Найчастіші запитання та відповіді щодо медичної документації

Медична документація – це набір даних про стан здоров’я особи, про медичну допомогу та послуги, пов’язані з наданням медичної допомоги цій особі.^[1]

Медичну документацію веде в цілому сімейний лікар. Інший лікуючий медичний працівник веде медичну документацію в обсязі наданої ним медичної допомоги.^[2]

Медична документація має вестися переважно в електронній формі, але за певних, зазначених законом умов, вона може вестися і в письмовій формі.^[3]

[1] Законодавче визначення міститься у § 2 абз. 6 Закону № 576/2004 Зб. про охорону здоров’я, послуги, пов’язані з наданням медичної допомоги, та про внесення змін до деяких законів (o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov) (далі – Закон про охорону здоров’я).
[2] § 19 ods. 3 zákona o ZS (§ 19 абз. 3 Закону про охорону здоров’я.)
[3] § 20 zákona o ZS: (Закону про охорону здоров’я)
„(2) Медична документація у медичного працівника ведеться в письмовій формі, якщо
a) цей закон встановлює, що вимагається письмова форма (§ 6 абз. 5),
b) інформаційна система медичного працівника не працює або не працює національна інформаційна система охорони здоров’я, або
c) мова йде про медичні записи, що виходять за рамки електронних медичних записів в електронній медичній книжці.
(3) Медична документація може вестися у медичного працівника в письмовій формі також у випадку, якщо медичний працівник з причин, що заслуговують на особливу увагу, не може вести медичну документацію в електронній медичній книжці відповідно до частини 1.
(4) Медична документація ведеться в письмовій формі або в електронній формі з кваліфікованим електронним підписом, якщо цей закон не встановлює, що вимагається письмова форма (§ 6 абз. 5, § 12 абз. 7).

1. особисті дані особи, якій надається медична допомога, в обсязі ім’я, прізвище, дата народження, персональний номер, адреса проживання та медичні дані, необхідні для встановлення анамнезу; може також містити номер телефону та адресу електронної пошти особи, якщо вона їх надала,
2. дані про інформування та інформовану згоду,
3. дані про хворобу особи, направлення на обстеження спільних діагностичних та лікувальних підрозділів, дані про хід та результати обстежень, лікування та інші важливі обставини, пов’язані зі станом здоров’я особи та з процедурою надання медичної допомоги,
4. дані про обсяг наданої медичної допомоги, включаючи призначені або введені лікарські засоби, медичні вироби та дієтичні продукти в обсязі назва ліків, шлях введення, лікарська форма та кількість ліків у лікарській формі, назва дієтичного продукту, назва медичного виробу та дані про використання обмежувальних засобів в обсязі, встановленому законом,
5. дані про послуги, пов’язані з наданням медичної допомоги,
6. дані про тимчасову непрацездатність, дані про особистий догляд, дані про лікувальний режим та факти, важливі для оцінки придатності за станом здоров’я до виконання роботи,
7. епідеміологічно важливі факти,
8. ідентифікаційні дані відповідної медичної страхової компанії, i) ідентифікаційні дані постачальника послуг.^[1]

Йдеться про вичерпний перелік – це означає, що всі ці дані за законом повинні міститися в медичній документації. Жодна з зазначених інформацій не може в ній бути відсутня.

Інформація, наведена в медичній документації, повинна бути правдивою і розбірливою.^[2]

[1] § 19 ods. 2 zákona o ZS (§ 19 абз. 2 Закону про охорону здоров’я)
[2] § 21 ods. 5 zákona o ZS (§ 21 абз. 5 Закону про охорону здоров’я)

Запис до медичної документації, яка ведеться у письмовій формі, повинен містити:

1. дату та час запису,
2. спосіб інформування, зміст інформування, відмову від інформування, інформовану згоду, відмову від інформованої згоди та відкликання інформованої згоди,
3. дату та час надання медичної допомоги, якщо вони відрізняються від дати та часу запису,
4. обсяг наданої медичної допомоги та послуг, пов’язаних з наданням медичної допомоги, включаючи призначені або надані лікарські засоби, медичні вироби та дієтичні продукти,
5. результати інших обстежень, якщо вони є частиною наданої медичної допомоги, про яку здійснюється запис,
6. ідентифікацію лікуючого медичного працівника,
7. ідентифікацію особи, якій надано медичну допомогу, є) термін запланованої медичної допомоги, передбачувану дату надання запланованої медичної допомоги та дату надання запланованої медичної допомоги.^[1]

[1] § 21 ods. 3 zákona o ZS  (§ 21 абз. 3 Закону про охорону здоров’я)

Ви можете переглянути медичну документацію або можете запросити виписку з медичної документації. Детальніше про це дивіться питання “Яка різниця між переглядом медичної документації та випискою з медичної документації?”, “Чи маю я право переглядати свою медичну документацію?” та “Чи маю я право запитувати виписку з медичної документації?”

Перегляд медичної документації відбувається особисто і переглядається оригінальна документація – у цьому випадку йдеться про доступ до даних з медичної документації. Виписка з медичної документації – це копія документації, яка доставляється поштою або особистим отриманням у постачальника послуг – це надання даних з медичної документації.

Так, безкоштовно і в повному обсязі. Ви можете робити з неї виписки та/або копії, наприклад, фотографувати її на мобільний телефон. (За винятком випадку, коли вам надається медична допомога в спеціалізованій галузі психіатрії або в спеціалізованій галузі клінічної психології, якщо перегляд негативно вплине на ваше лікування.)^[1] Якщо ви вважаєте, що вам неправомірно відмовили в перегляді медичної документації, ви маєте право звернутися до суду за рішенням.^[2]

[1] § 25 ods. 3 zákona o ZS (§ 25 абз. 3 закону про ОЗ)
[2] § 25 ods. 4 zákona o ZS (§ 25 абз. 4 закону про ОЗ)

Як законний представник, ви маєте право переглядати медичну документацію своєї дитини в повному обсязі та безкоштовно. Ви можете робити з неї виписки та/або копії, наприклад, фотографувати її на мобільний телефон. З метою перегляду медичної документації своєї дитини або отримання виписки з неї, ви як законний представник можете уповноважити іншу особу письмовою довіреністю з засвідченим підписом.^[1] Якщо ви вважаєте, що вам неправомірно відмовили в перегляді медичної документації, ви маєте право звернутися до суду за рішенням.^[2]

[1] § 25 ods. 1 písm. c)  v spojitosti s § 25 ods. 1 písm. a) zákona o ZS (§ 25 абз. 1 літ. c) у зв’язку з § 25 абз. 1 літ. a) закону про ОЗ)
[2] § 25 ods. 4 zákona o ZS (§ 25 абз. 4 закону про ОЗ)

Так, але тільки за умови, що ви уповноважили його на це письмовою довіреністю із засвідченим підписом – у цьому випадку в повному обсязі. Письмовою довіреністю із засвідченим підписом ви можете уповноважити також іншу особу з метою перегляду медичної документації.^[1] У цьому випадку необхідно також визначити обсяг дій, на які поширюється довіреність (наприклад, перегляд всієї документації або лише її відповідної частини, виготовлення виписок або копій). Ви можете уповноважити іншу особу також з метою запиту виписки з медичної документації (тобто для надання даних з медичної документації).^[2]

Без довіреності чоловік може переглянути вашу медичну документацію лише у випадку, якщо через ваш актуальний стан здоров’я ви не здатні уповноважити його вищезазначеним способом, однак у цьому випадку лише в необхідному обсязі, у зв’язку з вашим актуальним станом здоров’я. Водночас має бути виконана умова, що ви не заборонили надання доступу до даних з документації для чоловіка.

[1] § 25 ods. 1 písm. c) zákona o ZS (§ 25 абз. 1 літ. c) закону про ОЗ)
[2] § 24 ods. 4 písm. e) zákona o ZS (§ 24 абз. 4 літ. e) закону про ОЗ)

Так, закон про охорону здоров’я надає вам таку можливість у рамках положень § 18 п. 4. Заборона надання доступу до даних з медичної документації повинна мати письмову форму із засвідченим підписом. Ви можете будь-коли скасувати цю заборону, причому скасування повинно мати таку ж форму, як і сама заборона (письмово із засвідченим підписом). Ці документи стають частиною медичної документації, яка ведеться в цілому у сімейного лікаря. Заборона поширюється на визначене законом коло осіб,^[1] якими є: чоловік/дружина, дитина, батько або мати чи їх законний представник, далі повнолітня особа, яка живе з вами в спільному домогосподарстві, близька особа, або законний представник таких осіб.

[1] § 25 ods. 1 písm. b) a d) zákona o ZS(§ 25 абз. 1 літ. b) та d) закону про ОЗ)

Так. Ви маєте право просити про перегляд вашої медичної документації ще до виходу з пологового будинку і робити з неї копії, наприклад, у формі фотографій на мобільний телефон. Якщо ви помітите невідповідності, ви можете вимагати від медичного персоналу виправлення негайно на місці. У разі відмови задовольнити ваше прохання, ви можете надіслати цей факт, разом із виявленими невідповідностями та відповідними копіями документації, електронною поштою до керівництва лікарні. Так само ви можете звернутися до відповідних контролюючих органів (детальніше про це дивіться питання “Хто контролює правильність медичної документації та її ведення відповідно до закону? До кого я можу звернутися у разі проблем?”)

Теоретично так, відповідно до закону № 153/2013 Зб. про національну систему медичної інформації та про внесення змін і доповнень до деяких законів. (zákona č. 153/2013 Z. z. o národnom zdravotníckom informačnom systéme a o zmene a doplnení niektorých zákonov).

Уповноважена особа має доступ до даних в електронній медичній книжці через Національний портал здоров’я за допомогою офіційного автентифікатора.^[1]

Пацієнт входить в систему eздоров’я через електронну медичну книжку (EМК, словацькою EZK). Кожен пацієнт/громадянин може отримати доступ до своєї ЕМК за допомогою посвідчення особи з електронним чіпом (eID) через Національний портал здоров’я. Для входу в ЕМК необхідно мати посвідчення особи з eID з BOK (захисний код безпеки) та зчитувач eID, які можна запросити у відповідному відділенні поліції. Перед входом в ЕМК необхідно завантажити на свій комп’ютер Додаток для eID. Після встановлення цього додатку пацієнт входить в ЕМК через Національний портал здоров’я, натиснувши на “Моя медична книжка”. Після введення BOK вхід завершується.^[2]

Постачальник медичних послуг підключається до системи eздоров’я за допомогою електронного посвідчення медичного працівника, яке також служить його електронною печаткою.

[1] § 5 ods. 5 zákona č. 153/2013 Z. z. o národnom zdravotníckom informačnom systéme a o zmene a doplnení niektorých zákonov. (§ 5 абз. 5 закону № 153/2013 Зб. про національну систему медичної інформації та про внесення змін і доповнень до деяких законів).
[2] Щодо цього див.: https://www.ezdravotnictvo.sk/sk/-/ako-sa-pripojit-do-ezdravie

Так, це ваше право. Про це дивіться питання під назвою “Чи маю я право переглядати свою медичну документацію?”

Усі особи, які мають право переглядати медичну документацію, також мають право просити виписку з медичної документації. Це означає, що ви можете просити виписку зі своєї медичної документації, а також виписку з документації вашої дитини на тих самих умовах, що і при перегляді. Надання виписки з медичної документації вважається послугою, пов’язаною з медичним обслуговуванням.^[1],[2] Детальніше про це дивіться питання “Я хочу отримати виписку з медичної документації для особистих цілей. Чи повинен я за це платити?”

[1] § 24 ods. 4 písm. e) zákona o ZS: „Poskytovateľ je povinný na základe písomného vyžiadania bezodkladne poskytnúť výpis zo zdravotnej dokumentácie v rozsahu, ktorý priamo súvisí s účelom vyžiadania, osobám oprávneným nahliadať do zdravotnej dokumentácie.” (§ 24 абз. 4 літ. e) закону про охорону здоров’я: “Постачальник зобов’язаний на підставі письмового запиту негайно надати виписку з медичної документації в обсязі, який безпосередньо пов’язаний з метою запиту, особам, уповноваженим переглядати медичну документацію.”)
[2] § 13 písm. f) zákona o ZS (§ 13 літ. f) закону про охорону здоров’я)

Надання виписки з медичної документації вважається послугою, пов’язаною з медичним обслуговуванням,^[1] і тому є платним. Закон не встановлює верхньої межі оплати за виписку з медичної документації для особистих цілей. З нашого досвіду, плата коливається в межах десятків євро. Оплату здійснює фізична або юридична особа, на чий запит було надано виписку з медичної документації.^[2]

Однак, якщо йдеться про запит на виписку з медичної
документації у зв’язку з наданням медичної допомоги, закон встановлює
максимальну суму оплати 2 євро. Згідно із законом, ви не зобов’язані вказувати мету вашого запиту. З нашого досвіду випливає, що якщо ви не вкажете в запиті, з якою метою просите виписку, може статися, що постачальник запитає вас про мету. Однак, якщо ви відмовитеся вказати мету вашого запиту, постачальник не може відмовити вам у виписці, оскільки ви як пацієнт є особою, яка безпосередньо за законом має право на отримання виписки з медичної документації.

[1] § 13 písm. f) zákona o ZS (§ 13 літ. f) закону про охорону здоров’я)
[2] § 38 ods. 10 zákona č. 577/2010 o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti (ďalej len zákon o rozsahu ZS) (§ 38 абз. 10 закону № 577/2010 про обсяг медичної допомоги, що оплачується на основі державного медичного страхування, та про оплату послуг, пов’язаних з наданням медичної допомоги (далі – закон про обсяг медичної допомоги))

Так, закон все ще передбачає обов’язок оплати, однак у цьому випадку закон встановлює максимальну суму оплати 2 євро: “При наданні виписки з медичної документації для цілей, пов’язаних з наданням медичної допомоги, розмір оплати застрахованої особи становить не більше 2 євро.”^[1] Однак постачальник не має законного права чи компетенції вимагати від вас надання додаткових фактів, що підтверджують ваше твердження (наприклад, у вигляді медичної довідки).

[1] § 38a ods. 8 zákona o rozsahu ZS (§ 38a абз. 8 закону про обсяг медичної допомоги)

Форму надання виписки ви вказуєте в запиті. Це ваш вибір, чи бажаєте ви забрати виписку особисто, чи хочете, щоб її доставили поштою. Постачальник не має законних повноважень визначати, яким чином він надасть вам виписку. У вашому випадку постачальник допустив помилку, оскільки міг задовольнити ваше прохання, надіславши вам виписку у формі офіційного листа, призначеного для вручення особисто в руки.

Так. Якщо йдеться про вашу медичну документацію, як уповноважена особа ви можете також уповноважити іншу особу з метою перегляду або запиту виписки з медичної документації. Якщо йдеться про медичну документацію вашої дитини, ви як законний представник можете уповноважити іншу особу для цих цілей. Довіреність повинна бути письмовою з нотаріально засвідченим підписом. Ця довіреність повинна бути додатком до заяви про перегляд медичної документації або заяви про виписку з медичної документації.

Закон про охорону здоров’я в § 24 абз. 4 (ákon o zdravotnej starostlivosti v § 24 ods. 4) зобов’язує постачальника медичних послуг надати виписку негайно. Іншими словами, постачальник зобов’язаний надати виписку без зайвої затримки після отримання письмового запиту. Якщо цього не відбувається, ви можете звернутися до постачальника з повторним запитом, посилаючись на відповідне положення закону. Ви також можете підкреслити, що у випадку повторної бездіяльності постачальника ви подасте скаргу до відповідного наглядового органу відповідно до закону, яким є Управління з нагляду за охороною здоров’я. Зразок такого запиту ви можете завантажити ТУТ.

Закон зобов’язує постачальника медичних послуг вказувати в медичній документації лише правдиву інформацію.^[1] Постачальник також зобов’язаний вказати всі факти, пов’язані з наданням медичної допомоги, в обсязі, визначеному положеннями закону про зміст медичної документації.^[2] Якщо ви виявите, що ваша документація неповна або містить неправдиву інформацію, ви маєте право вимагати від постачальника або контролюючих органів виправлення (детальніше про це дивіться питання “Хто контролює правильність медичної документації та її ведення відповідно до закону? До кого я можу звернутися у разі проблем?”)

[1] § 21 ods. 5 zákona o ZS (§ 21 абз. 5 закону про охорону здоров’я)
[2] § 19 ods. 2 zákona o ZS (§ 19 абз. 2 закону про охорону здоров’я)

Постачальник медичних послуг зобов’язаний вказати всі факти, пов’язані з наданням медичної допомоги, правдиво і в обсязі, визначеному положеннями закону про зміст медичної документації.^[1] Зокрема, конкретні вимоги до ведення медичної документації регулюються Професійними рекомендаціями Міністерства охорони здоров’я Словацької Республіки про ведення медичної документації № 07594/2009 – OZS. Відповідно до цих рекомендацій, “про кожне надання медичної допомоги медичний працівник робить запис у медичній документації, тобто записує всі процедури, які були виконані особі, а також усі дані, що стосуються змін стану здоров’я особи.”^[2] Рекомендації далі встановлюють, що “частиною укомплектованої медичної документації в закладі стаціонарної допомоги є щоденники, в яких записані дані в хронологічному порядку про обсяг наданої медичної допомоги та послуг, пов’язаних з наданням медичної допомоги.”

Якщо ви виявите, що у вашій медичній документації відсутні суттєві факти, ви маєте право вимагати від постачальника або контролюючих органів виправлення. Експресія Крістеллера є медичним втручанням і повинна бути зазначена в медичній документації. У випадку, якщо у вашій медичній документації немає запису про її виконання, ви можете вимагати її доповнення до запису. (Детальніше про це дивіться питання “Хто контролює правильність медичної документації та її ведення відповідно до закону? До кого я можу звернутися у разі проблем?” та “Чи можу я просити про перегляд моєї медичної документації безпосередньо в пологовому будинку перед випискою?”)

[1] § 19 ods. 2 zákona o ZS (§ 19 абз. 2 закону про охорону здоров’я)
[2] Čl. 2 ods. 3 usmernenia MZ SR č. 07594/2009 – OZS

За ведення медичної документації наглядає Управління з нагляду за охороною здоров’я (Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS)).^[1] Однак, якщо ваше звернення стосується ведення медичної документації, передачі медичної документації, надання доступу до інформації про ваш стан здоров’я або стан здоров’я близької вам особи, в першу чергу слід звернутися до самого постачальника медичних послуг (у випадку стаціонарної медичної допомоги – до керівництва установи) з проханням про виправлення відповідно до відповідних правових норм (в основному закону про охорону здоров’я).

Якщо даний постачальник не задовольнить ваше прохання, ви можете звернутися до установи, яка видала відповідному постачальнику медичних послуг дозвіл на експлуатацію медичного закладу. Установами, які видають такі дозволи, є органи самоврядування країв та Міністерство охорони здоров’я СР (залежно від типу постачальника). Ви можете надіслати звернення до ÚDZS для розслідування лише після вичерпання всіх законодавчо встановлених можливостей (тобто якщо ви не домоглися виправлення ні у постачальника, ні у засновника). Звернення можна надіслати через публічний портал slovensko.sk з гарантованим електронним підписом або письмово на aдресу відділення управління за місцем надання медичної допомоги. Для складання звернення для розслідування можна також використати Портал звернень ÚDZS.^[2]

ÚDZS на основі звернення проведе нагляд у відповідного постачальника медичних послуг і з’ясує, чи діяв він відповідно до правових норм, чи надав пацієнту всі діагностичні та терапевтичні процедури, а також чи правильно вів медичну документацію протягом періоду, що підлягав нагляду.

[1] § 18 ods. 1 písm. b) zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov
[2] https://portalpodnetov.udzs-sk.sk

У випадку електронної документації Національний центр медичної інформації автоматично надає новому постачальнику доступ до електронної медичної книжки особи на підставі угоди про надання загальної медичної допомоги, укладеної з новим постачальником.^[1]

У випадку письмової форми медичної документації при зміні постачальника амбулаторної допомоги постачальник зобов’язаний достовірно передати медичну документацію або її копію протягом семи днів з моменту запиту новому постачальнику, з яким ви уклали угоду про надання медичної допомоги.^[2]

Однак ваш попередній постачальник медичних послуг не має права передавати вашу документацію безпосередньо вам, щоб ви особисто надали її новому постачальнику.

[1] § 23 ods. 1 zákona o zdravotnej starostlivosti
[2] § 23 ods. 3 zákona o zdravotnej starostlivosti