Dobrá prax Druhá doba pôrodná

Ako je možné, že Dánsko má takú nízku mieru nástrihov? V roku 2012 to bolo len 4.9%

Napísal/a

Možno ste zachytili náš ebook, v ktorom sme okrem iného porovnávali, akú mieru nástrihov hrádze mali rôzne krajiny Európy v roku 2010 pri vaginálnom pôrode. Slovensko sa umiestnilo na nelichotivom mieste, takmer na chvoste, s mierou 69%. Na opačnom konci, s mierou nástrihov iba 4.9%[1], sa umiestnilo Dánsko. Potešilo nás, že v krajine s kvalitnou zdravotnou starostlivosťou o tehotné a rodiace ženy, môže byť miera nástrihov taká nízka. Chceli sme preto vedieť, ako sa k takýmto výsledkom v Dánsku dopracovali a ako je možné takúto dobrú prax implementovať aj v systéme, kde sa nástrih hrádze používa príliš často. Odpovedala nám povolaná osoba, Jette Aaroe Clausen, PhD., pôrodná asistentka a Associate Professor na katedre pôrodnej asistencie na Metropolitan University College v Kodani.

Je rozšírené používanie epiziotómie založené na vedeckých dôkazoch?

  1. Vedecké dôkazy hovoria v prospech zdržanlivosti pri používaní epiziotómie. Metaanalýza z Cochranovej databázy[1] nám ponúka súhrnne spracované dostupné vedecké dáta na danú tému. Závery sú nasledovné: ”Obmedzené používanie epiziotómie má oproti rutinnému používaniu viacero výhod: Menej rozsiahlejších poranení hrádze vyžadujúcich šitie, menej komplikácií, žiadne rozdiely v poranení vnútorných vrstiev a závažných poraneniach hrádze, so zvýšeným rizikom vonkajších poranení (nevyžadujúcich šitie) pri obmedzenom používaní ”
  2. Aká miera epiziotómií je akceptovateľná? Podľa WHO je dobrým odrazovým mostíkom randomizovaná štúdiaVeľkej Británie z roku 1984[2]. Ak bola žena po randomizácii zaradená do skupiny so zdržanlivým používaním epiziotómie, pôrodník mal za úlohu vykonať nástrih iba v prípade, že dieťa bolo v tiesni. Nástrih sa naopak nemal vykonať za predpokladu, že hrádza pôrod nevydrží a dôjde k jej natrhnutiu, čo je zároveň najčastejším dôvodom vykonávania nástrihu.V prvej skupine bola dosiahnutá 10%-ná miera nástrihov, v porovnaní s 51% v skupine, kde pre vykonanie nástrihu boli dôvodom aj obavy z rozsiahlejších poškodení hrádze. Zo štúdie následne vyplynulo, že ženy, ktorým bola vykonaná epiziotómia, častejšie utrpeli poranenia vyžadujúce šitie, a zároveň trpeli sústavnejším krvácaním a celkovo vyššími stratami krvi. Nadväzujúca štúdia[3] s tou istou vzorkou žien, vykonaná o tri roky neskôr, nezaznamenala žiadne rozdiely v inkontinencii moču medzi dvoma skupinami (poznámka: zástancovia epiziotómie používajú argument, že epiziotómia zabráni neskoršej inkontinencii).
  3. Momentálne neexistujú kvalitné vedecké výskumy, ktoré by podporovali rutinné alebo časté používanie epiziotómie. Epiziotómia nie je prevenciou pred natrhnutím tretieho a štvrtého stupňa. Rovnako neexistujú kvalitné štúdie, ktoré by potvrdzovali, že epiziotómia je prevenciou pred neskoršou inkontinenciou, poklesom ženských orgánov, alebo že prináša ženám iné dlhotrvajúce benefity.

Ako sa udiali zmeny v Dánsku

  1. Miera epiziotómií začala klesať koncom 80-tych a na začiatku 90-tych rokov. Avšak percento nástrihov v Dánsku nebolo nikdy také vysoké, ako dnes na Slovensku.
  2. Koncom 80-tych a začiatkom 90-tych rokov sa stali nástrihy stredobodom pozornosti mnohých ženských aktivistiek. Proti epiziotómii sa začali ozývať hlasy v Anglicku a Jennifer Sleep, pôrodná asistentka pracujúca vo výskume, prijala túto výzvu. Iniciovala štúdiu týkajúcu sa starostlivosti o hrádzu počas pôrodu, publikovanú v roku 1984.Prelomová publikácia z roku 1989: “Efektívna starostlivosť počas tehotenstva a pôrodu”,opisuje rutinnú epiziotómiu ako pravdepodobne neefektívnu, dokonca škodlivú praktiku. Štúdie, ktoré boli následne vykonané, aby preskúmali túto praktiku, dospeli k podobným záverom.
  3. Rozsiahle štúdie iniciovala v rovnakom čase aj Dánska asociácia pôrodných asistentiek. V niekoľkých nemocniciach sa uskutočnili prednášky pôrodných asistentiek s prehľadom v danej problematike, ktoré mali rozsiahle skúsenosti s výskumom nástrihov. Čiastočný podnet ku kritickému preskúmaniu epiziotómie v Dánsku dal taktiež vyššie spomínaný, randomizovaný Anglický výskum z roku 1984. Ten dokumentoval, že skupina so zdržanlivým používaním epiziotómie neprekročila mieru 10%, a to bez ujmy na zdraví matky alebo dieťaťa. Táto a jej podobné štúdie, vytvorili priestor pre dialóg, kritickú reflexiu a následne aj zmenu v zaužívaných praktikách.
  4. Začiatkom 90-tych rokov sa mnohé pôrodnice rozhodli poskytnúť samotným pôrodným asistentkám a lekárom možnosť porovnať svoje individuálne miery nástrihov s inými pôrodnými asistentkami a lekármi. Zoznam dát týkajúcich sa percenta epiziotómií bol k nahliadnutiu na oddelení pri zachovaní anonymity (identitu personálu bolo možné identifikovať iba na základe čísla). Tento nápad prebrali jednotlivé oddelenia z Írska, kde ho za účelom zníženia percenta nástrihov ako prvá použila výskumná pracovníčka – pôrodná asistentka Cecily Begley.
  5. Dnes Dánska asociácia pre pôrodníctvo a gynekológiu zastáva stanovisko, že epiziotómie sú spojené so zvýšenou mierou komplikácií.

Rovnako tak aj mnohé iné odborné organizácie, ako napríklad NICE (National Institute of Clinical Excellence) v Anglicku.

Aká je súčasná prax v Dánsku

  1. Nekomplikované pôrody patria do odbornej kompetencie pôrodných asistentiek.
  2. Študentky pôrodnej asistencie v Dánsku sú oboznamované s výskumami podporujúcimi zdržanlivé používanie epiziotómie.
  3. V súčasnosti mnohé pôrodnice v Dánsku umožňujú lekárom a pôrodným asistentkám prístup na www.gynzone.dkTáto stránka ponúka odborné materiály o epiziotómiách, poraneniach a šití hrádze, založené na vedeckých dôkazoch.
  4. Pôrod za pomoci klieští je v Dánsku používaný veľmi zriedkavo. Ako percento nástrihov v Dánsku klesalo, personál postrehol, že pôrod za pomoci vákuového extraktora je možné vykonať bez epiziotómie, ak sa vákuový extraktor odstráni jednu alebo dve kontrakcie pred samotným narodením dieťaťa.
  5. Dôvody poranenia hrádze sú výsledkom viacerých faktorov (poloha rodiacej ženy, použitie epidurálnej anestézy, vyvolávanie pôrodu, ženino zdravie, praktiky používané personálom pri pôrode atď.) Niekto môže namietať, že v Dánsku máme vysoké percento závažných poranení hrádze z dôvodu, že iba málo žien podstúpi epiziotómiu[4]. Takéto závery sú nepodložené. Toto pozorovanie samotné neposkytuje dostatok dôvodov k vyvodeniu kauzálnej súvislosti. Taktiež v tomto smere neexistuje dostatok silných vedeckých dôkazov (akými by boli randomizované štúdie alebo metaanalýza od Cochrane). Ženám so závažnými poraneniami hrádze po pôrode sa v Dánsku venuje zvýšená pozornosť, s dôrazom na kvalitné zašitie rany, aby sa predišlo dlhodobej inkontinencii.

Faktom je, že natrhnutie bolo v posledných rokoch pod drobnohľadom, čo mohlo viesť k jeho zvýšenej diagnostike. Preto rozdiely v miere natrhnutia nemusia byť také vysoké, ako naznačujú štatistiky.

Riziká spojené s vysokou mierou nástrihov

V roku 2010 podstúpilo epiziotómiu až 69% slovenských žien[5]. Také vysoké percento nie je možné ospravedlniť žiadnym kvalitným výskumom. Mnohé štúdie dokumentujú, že v miere používania nástrihov sú obrovské rozdiely medzi jednotlivými krajinami (PERISTAT), nemocnicami[6], ako aj jednotlivými lekármi a pôrodnými asistentkami. Bremeno zbytočných zásahov do pôrodu nesú najčastejšie prvorodičky, epiziotómie nevynímajúc. Preto v niektorých nemocniciach na Slovensku môže miera nástrihov pri prvorodičkách prevyšovať 69%, čo vyvoláva otázku: vykonávajú niektoré nemocnice na Slovensku v prípade prvorodičiek epiziotómiu rutinne? Ak áno, tak sa jedná o neospravedlniteľnú prax, ktorej je načase urobiť koniec.

Už v roku 1989 bola publikáciou “Efektívna starostlivosť počas tehotenstva a pôrodu” epiziotómia označená za jeden z najčastejšie vykonávaných operačných zákrokov na svete, a to bez akéhokoľvek opodstatnenia. Napriek existencií dôkazov o jej neefektivite pochádzajúcich z kvalitných štúdií, používanie epiziotómie zostáva v niektorých krajinách neprimerane vysoké, takže je načase kriticky prehodnotiť používanie tejto praktiky. Vysoká miera nástrihov vystavuje ženy zbytočným rizikám a utrpeniu.

Epiziotómia a informovaný súhlas

Známa Anglická antropologička Sheila Kitzinger v roku 1990 na adresu nástrihov poznamenala v publikácii “Epiziotómia a druhá pôrodná doba”: “Epiziotómie sú jedinou operáciou v západnej spoločnosti, ktorá zvykne byť vykonávaná bez poskytnutia informovaného súhlasu zdravej ženy.” Dnes už vieme, že Kitzinger bola, pri všetkej úcte, prinajmenšom optimistická. Epiziotómia predstavuje iba jeden z mnohých zásahov počas pôrodu, ku ktorým žena nemá právo vyjadriť sa. Napriek tomu Kitzinger vystihla podstatu veci: príliš mnoho žien trpí následkami zbytočne vykonanej epiziotómie.

V súčastnosti Európsky Súd pre Ľudské práva prejednáva prípad talianskej ženy, ktorej bola vykonaná epiziotómia bez udelenia informovaného súhlasu. Právo na informovaný súhlas patrí medzi základné pacientske práva, opísané v článku 5 Európskej dohody o ľudských právach.

Referencie:

  1. Cochrane: Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth

  2. West Berkshire perineal management trial

  3. West Berkshire perineal management trial: three year follow up

  4. Podľa PERISTATu bola miera závažných poranení hrádze v Dánsku za rok 2010 na úrovni 4,3%. Zo slovenských pôrodníc nemáme k dispozícii kvalitné štatistiky pôrodných poranení hrádze, preto nie je možné priame porovnanie. Podobnú mieru závažných poranení hrádze, akú má Dánsko, zaznamenávajú napríklad na Islande, v Holandsku alebo Kanade. Cochrane databáza konštatovala, že miera závažných poranení hrádze pri vaginálnych pôrodoch sa pohybuje niekde medzi 3 až 4%.
  5. KORBEĽ M. [et al.]: Regionálna analýza pôrodníc v Slovenskej republike – I. (Pôrodnícka časť), Gynekológia pre prax Roč. 11, č. 1 (2013), s. 25-34.
  6. Na Slovensku sa podľa sprievodcu pôrodnicami v roku 2011 pohybovala miera nástrihov od 29% (Trebišov) až po neuveriteľných 97% v Leviciach.

Preložila Miroslava Rašmanová

 

O autorke

Napíšte komentár