Rozhovor s Hannah Dahlen (18.9.2014) o ochrane hrádze, nástrihu a šití poranení hrádze. Pripravila Iva Jančigová

Môžete, prosím, popísať, čo sa deje s hrádzou počas tehotenstva a pôrodu? Prebiehajú nejaké fyziologické procesy, ktoré pripravujú hrádzu na pôrod?

Áno, samozrejme. Hrádza je oveľa viac prekrvená, preto pysky ohanbia tiež menia farbu. Zmeny v kolagéne spôsobujú, že hrádza je elastickejšia. A veľa ďalších zmien. Hormóny, ktoré sa vylučujú počas tehotenstva ovplyvňujú aj hrádzu. Vagína je tiež omnoho viac zásobená krvou a má hrubšie steny. Takže áno, v tomto období sa deje veľa zmien.

Jedna z dôležitých vecí pri pôrode je ochrana hrádze a zdravia panvového dna počas pôrodu a do budúcnosti. Mohli by ste zhrnúť faktory, ktoré najviac ovplyvňujú to, či dôjde alebo nedôjde k poraneniam hrádze? A mohli by ste ich rozdeliť na tie, ktoré sú vrodené a na tie, ktoré závisia od spôsobu vedenia pôrodu?

Vieme, že cviky panvového dna počas tehotenstva chránia pred následnou inkontinenciou. Dáta poukazujú na to, že tieto cviky znižujú pravdepodobnosť veľmi dlhej druhej pôrodnej doby. To je dobrá správa. Všetkým ženám by sme mali odporúčať, aby robili cviky panvového dna. Ďalšia vec, o ktorej vieme, a na máme na to dôkazy prvého stupňa (to znamená, že sme spojili veľa randomizovaných kontrolovaných štúdií a urobili metaanalýzu.) Máme spoľahlivé dôkazy o účinku masáže hrádze. Robí sa prstami približne od 34. Týždňa tehotenstva, ak je to možné každý deň a s použitím oleja. Robí si ju buď žena sama alebo s pomocou partnera. Vieme, že takto robená masáž znižuje pravdepodobnosť nástrihu, obzvlášť pre prvorodičky. U viacrodičiek znižuje nepohodlie po pôrode. Takže toto sú opatrenia s ochranným účinkom, ktoré môžeme robiť počas tehotenstva. Počas samotného pôrodu: vieme, že poloha na chrbte je pre hrádzu najmenej vhodná. Vyvíja na hrádzu obrovskú záťaž a spôsobuje vysokú mieru vážnych poranení. Vieme, že zvislé polohy majú lepšie výsledky, čo sa týka hrádze a sú určite omnoho pohodlnejšie pre rodičku. K dopadu riadeného tlačenia (viete to je to: “zhlboka sa nadýchnite, zadržte dych, tlačte”) na stav hrádze nemáme dostatok vedeckých dát. Chýbajú nám veľké štúdie. Ale vieme, že ženy, ktoré reagujú na potreby svojho tela a tlačia vtedy, keď majú nutkanie tlačiť, v menšej miere trpia inkontinenciou tri mesiace po pôrode. Nemali by sme preto odporúčať riadené tlačenie. Mali by sme nechať ženy, aby tlačili podľa svojich potrieb – fyziologicky. Najviac kvalitných dát máme z randomizovaných štúdií o teplých obkladoch. Na jednej z nich som robila v rámci svojho PhD.

Áno, na to som sa práve chcela opýtať. Je nejaký rozdiel medzi masážou a teplým obkladom?

Čo sa týka teplých obkladov, Vigdis Aasheim[1] vypracovala pre Cochrane systematickú štúdiu a spojila moju randomizovanú kontrolovanú štúdiu s ďalšou randomizovanou kontrolovanou štúdiou, ktorú robila Leah Albers[2]. A zistilo sa, že prikladanie teplých obkladov na hrádzu počas druhej doby pôrodnej je efektívne v znížení najzávažnejších poranení hrádze. Nám sa tak podarilo znížiť mieru poranení tretieho a štvrtého stupňa (čo sú najzávažnejšie poranenia) viac ako o polovicu. A čo je zaujímavé, keď sa Aasheim pozrela na masáž hrádze počas pôrodu, tak máme dve randomizované kontrolované štúdie, ktorých výsledky sú rozporuplné. Jedna ukázala značné zníženie závažných poranení hrádze a druhá nie. Keď ich spojili, tá prvá prevládla, ale autori takúto masáž priamo počas pôrodu aj tak neodporúčajú a ich zdôvodnenie je nasledovné: Počas tej štúdii o masáži hrádze sa nikto nespýtal žien: “Je to pre vás prijateľné?”. A čo je zaujímavé, keď sa pozriete na tie štúdie, tak v tejto bola najväčšia miera predčasného ukončenia intervencie. Osobne mám veľké výhrady voči masáži hrádze počas samotného pôrodu. Myslím si, že sa často deje bez súhlasu ženy. Obzvlášť, ak bola predtým sexuálne zneužívaná, to môže vyvolať zlé spomienky. Takže autori systematického prehľadu Cochrane konštatovali, že masáž neodporúčajú jednoducho preto, že nie je dostatočne preukázané, že je akceptovateľná pre ženy a pôrodné asistentky a odporučili teplé obklady. To je jediné, čo odporučili. V mojej štúdii som vyhodnocovala aj to, ako túto intervenciu (teplý obklad) ženy vnímali. Nezáležalo na tom, či funguje. Ak si ho ženy neželali, tak sa nepoužil. Pýtala som sa žien na pociťovanú bolesť a ako ju hodnotia. Všetky som požiadala o vyplnenie dotazníka ohľadne toho, čo si o teplých obkladoch myslia. Pýtala som sa aj pôrodných asistentiek a kontaktovala som tie ženy 6 týždňov a 3 mesiace po pôrode, aby som zistila, či to bolo alebo nebolo pre ne prijateľné. Nestačí, že to funguje, musí to byť pre ženy prijateľné.

Len na upresnenie: V tej štúdii týkajúcej sa masáže hrádze počas druhej doby pôrodnej teda chýbalo následné sledovanie žien, podobné tomu, aké ste robili vy vo vašej?

Presne. A je úplne neskutočné, aby ste urobili intervenciu a nespýtali sa žien, čo si o nej myslia. Mne sa to zdá veľmi zvláštne. A pritom pri pôrodoch sa takéto veci dejú veľmi často. A to je dôvod, prečo tú masáž neodporúčali a prečo povedali, že môžu odporúčať teplé obklady: Áno, znižujú mieru závažných poranení hrádze a sú prijateľné pre ženy a pôrodné asistentky, takže by mali byť ponúknuté všetkým ženám. Preto také silné tvrdenie o teplých obkladoch. Aj ja som vždy opatrná ohľadom masáže hrádze, lebo ženy hovoria, že to vnímajú veľmi invazívne. Ženy týmto môžu byť značne ovplyvnené a musíme byť opatrní, čo sa týka následkov týchto zásahov na psychiku.

Áno. K tomuto mám dve doplňujúce otázky. Prvá je, že ste hovorili, čo sa dá spraviť počas tehotenstva a počas pôrodu, ale mohli by ste aspoň stručne spomenúť, či sú aj nejaké vrodené predpoklady, ako… inak povedané, je pravda, že niektorým ženám hrozí vyššie riziko poranení hrádze? A sú to vrodené predpoklady alebo je to skôr o tom, čo žena urobí alebo ako je vedený pôrod?

Veľmi dobrá otázka. Týmto som sa aj ja vo veľkej miere zaoberala vo svojom výskume. Nedávno sme napísali článok do Midwifery na túto tému. Určite sú ženy, ktorým hrozí vyššie riziko natrhnutia. Faktory, ktoré to najviac ovplyvňujú, sú: prvé dieťa, veľké dieťa, dlhý pôrod a kliešte alebo vákuový extraktor. To sú najväčšie riziká, čo sa týka poranení. Avšak vieme aj to, že niektoré rasy sú náchylnejšie, napríklad Aziatky, obzvlášť Číňanky, Vietnamky, Filipínky. U týchto sa vyskytuje vyššia miera závažných poranení. No ani v týchto prípadoch nástrih nie je riešenie. Vieme, že ak sa nástrih robí rutinne, iba zvyšuje riziko vážnych poranení hrádze a okrem toho zvyšuje mieru bolesti, vedie k viacerým problémom pri hojení. Takže nástrih nie je riešenie. Ale áno, sú skupiny žien, ktoré sú rizikovejšie, čo sa týka poranení hrádze.

K nástrihom sa ešte vrátime, ale tá moja druhá doplňujúca otázka je, že ste (v našej predošlej komunikácii) spomínali, že ste nedávno napísali kapitolu do knihy, ktorá sa týka ochrany hrádze, mohli by ste nám o tom niečo povedať?

Áno, pošlem vám ju. Nie je ešte publikovaná, ale je určená pre učebnicu, ktorú používame v Austrálii a na Novom Zélande pri výučbe pôrodnej asistencie. Je to kapitola týkajúca sa starostlivosti o hrádzu a o šití. V tejto kapitole sumarizujem všetky dostupné poznatky o prevencii, rizikách, ďalej ako maximalizovať mieru hrádzí bez poranenia, ako urobiť nástrih, keď je potrebné ho urobiť, ako šiť, ako podať anestézu pred šitím. Venujem sa tam tiež popôrodnej starostlivosti a sledovaniu. Je to veľmi vyčerpávajúca kapitola vrátane anatómie a fyziológie.

Moja ďalšia otázka sa týka niečoho iného, Hovorili sme o masáži, ale potom je tu jedna vec, ktorá sa niekedy spomína, a to je epi-no. Čo sa o ňom vie? Znižuje pravdepodobnosť poranení hrádze?

Epi-no by bolo potrebné viac preskúmať. Robili sa tri veľmi malé randomizované kontrolované štúdie a zopár nie veľmi spoľahlivých štúdií. Treba k nemu pristupovať veľmi opatrne, pretože táto pomôcka už je dostupná, no nebola ešte dostatočne overená. Nie je podložené, že by zmierňovalo závažné poranenia hrádze. Je čiastočne podložené, že by mohlo zvýšiť šancu na neporušenú hrádzu a znížiť riziko nástrihu. Moja najväčšia výhrada je, že nikto následne nesledoval dopad tohto nástroja na močový mechúr a na panvové dno. Dôvod, prečo to spomínam: Pri masáži hrádze vkladáte do vagíny dva prsty a tlačíte smerom nadol. Je to rozdiel oproti vloženiu niečoho, čo sa zväčší až na desať centimetrov. Epi-no vyvíja veľký tlak na močové štruktúry a jeho dopad sa musí sledovať a zistiť, ako sú na tom následne ženy, čo sa týka inkontinencie. Tak ako sme v našej štúdii sledovali ženy a pýtali sme sa ich na inkontinenciu a zistili sme, že pri použití teplých obkladov sa riziko močovej inkontinencie v troch mesiacoch po pôrode znížilo o polovicu. Kým sa nespraví správne randomizovaná kontrolovaná štúdia zahrňujúca následné sledovanie, mali by sme byť veľmi opatrní, pri odporúčaní epi-no.

Ďalej by som sa ešte na chvíľu chcela vrátiť k polohe pri pôrode, pretože na Slovensku ženy stále rodia zväčša ležiac na chrbte alebo po prípade v polosede. A vy ste sa pomerne jednoznačne vyjadrili ohľadom tejto polohy. Takže, keď si ženy samotné môžu vybrať pôrodnú polohu, akú si najčastejšie vyberajú?

Na toto sme robili etnografickú štúdiu. Prakticky sme sedeli v kúte a sledovali pôrody: doma, v pôrodných domoch a v nemocniciach. Ja som ešte robila jednu veľkú štúdiu v pôrodnom dome, kde som sa pozrela na pôrodné polohy pri pôrodoch za posledných 12 rokov. A úplne jasne vychádza, že z fyziologického hľadiska je najbežnejšia poloha pre pôrod taká, kedy sa žena vpredu o niečo opiera. Často to prebieha tak, že na začiatku pôrodu sa ženy rukami oprú o pult alebo stôl a kývu sa, krútia bokmi. Ako pôrod postupuje, okolo 7cm, niekedy zhruba vtedy, sa už necítia tak isto na nohách. Často sa dajú do polohy na rukách a na kolenách. V takejto polohe potom buď ostanú, alebo sa dajú do drepu, ale zväčša sú v predklone. V tej štúdii v pôrodnom dome sme zistili, že 48% žien, ktoré netlačili riadene a nasledovali potreby svojho tela, porodili na rukách a na kolenách. A to dáva zmysel, je to poloha, v ktorej rodí väčšina zvierat. Nič netlačí na bábätko ani na veľkú chrbtovú cievu, predchádza sa abnormalitám tepu, umožňuje pohyb kostrče, aby bol väčší priechod pre bábätko. Ak ženy neriadite a vidíte ich v ich prirodzenom prostredí, určite sa oprú dopredu, potom pôjdu dolu k zemi na ruky a na kolená. Myslím si, že v tom hrá úlohu aj evolučná perspektíva. Príroda ich ťahá k zemi, aby bábätko nespadlo z veľkej výšky. A keď si potom uvedomíme, čo sa často deje v nemocniciach, že dávame ženy do presne opačnej polohy s nohami hore. (Ja tomu hovorím uviaznutý chrobák.) Presne naopak. Úplne naopak. Bránime fyziológii, to je to, čo robíme.

Spomenuli ste teraz viaceré výhody spontánneho výberu polohy. Mohli by ste nám povedať, či poloha súvisí aj s ochranou hrádze?

Najlepšie výsledky vyplývajúce zo štúdií dosahuje poloha na ľavom boku. Dobré výsledky sú aj vtedy, keď ženy stoja alebo sa vpredu opierajú. Horšie výsledky sú na pôrodnej stoličke, pretože tam je riziko, že hrádza opuchne a tým pádom už nebude taká pružná, alebo že bábätko vyjde príliš rýchlo. Ale najhoršia pozícia v ktorej žena môže rodiť, je poloha na chrbte s nohami v opierkach, alebo keď jej ich niekto drží nohy doširoka roztiahnuté.

Nuž, v slovenských pôrodniciach si ženy polohu vyberať nemôžu. A stáva sa aj to, že v druhej dobe pôrodnej im tlačia na brucho počas riadeného tlačenia. Dokonca ženy bývajú inštruované aby začali tlačiť, aj keď ešte nepociťujú nutkanie na tlačenie. Aký je podľa vás dopad takýchto techník na zdravie žien?

To by nikdy nemali robiť. Tlak na fundus by sa nemal používať. Vieme, že zvyšuje riziko zlomenín. Veď to je nezmysel! Z panvy nič nevyjde, ak na to otvor nie je pripravený. Maternica nefunguje s tlakom, sťahy maternice sú akési zovretia, ktoré prichádzajú vo vlnách. Veď to nedáva zmysel. V Austrálii tlak na fundus nepoužívame. Práve naopak, je to veľmi nebezpečné. V minulosti boli zaznamenané prípady so zlými následkami: zlomené kosti alebo poranenia bábätka. Nie, nepoužívame tlak na fundus. To sa nikdy, nikdy nerobí.

A čo sa týka toho tlačenia predtým, než príde prirodzené nutkanie?

Veď to je šialené. Všetko, čo tým dosiahnete je, že budete mať bábätko v strese, opuchnutý krčok maternice a hrádzu, vyčerpáte matku, zvýšite pravdepodobnosť použitia klieští alebo vákuového extraktora. Teraz je trend nepočítať druhú dobu pôrodnú hneď ako je žena úplne otvorená, ale až keď aktívne tlačí a hlavička je nízko. Dnes sa odporúčajú tri hodiny pre prvorodičku na tlačenie v druhej dobe. Pričom tie tri hodiny začínajú, až keď je hlavička nízko a žena sama tlačí bez toho, aby jej niekto kázal. Tri hodiny pre prvorodičky a dve pre viacnásobné rodičky. Časové limity sú predmetom debát, ale ak nútite ženy tlačiť predtým, ako pociťujú potrebu, riskujete kliešte alebo extraktor.

Povedali ste, že pre prvorodičky to je okolo troch hodín a pre ostatné okolo dvoch. Toto sú priemerné časy alebo sú to rozumné limity? Mali by vôbec byť limity?

Toto sú horné limity. Ak prvorodička neporodila do troch hodín tlačenia, tak to už signalizuje, že sa niečo deje a je čas začať niečo robiť. Typická dĺžka (druhej doby pôrodnej) je pre prvorodičku hodina až hodina a pol. Pre viacnásobné rodičky je to menej, často vidíme aj polhodinu alebo dokonca ešte kratšie. U týchto môže byť aj ťažké povedať, kedy presne vlastne začala.

A mohli by ste popísať fyziologickú druhú dobu pôrodnú a ako by mala byť vedená personálom?

Nepovedala by som, že by mala byť vedená. Žena by mala mať prístup k vode, buď ku sprche alebo vani. Mali by byť použité teplé obklady, ktoré som spomínala, ak si ich žena praje. Samozrejmosťou je voľnosť pohybu. V tomto máme veľmi blízko k zvieratám: ženy vedia, čo majú robiť. Rada hovorím, že zdravotníci by im mali len strážiť priestor, pozorovať, ak si žena nie je istá, pomôcť, ponúknuť podporu, ktorú potrebuje, povzbudenie. [mks_pullquote align=“left“ width=“580″ size=“15″ bg_color=“#afafaf“ txt_color=“#ffffff“]Hannah Dahlen je profesorkou pôrodnej asistencie na Univerzite v Sydney (University of Western Sydney), tiež bývalou prezidentkou a súčasnou hovorkyňou Austrálskej asociácie pôrodných asistentiek. Má viac ako 20ročnú prax ako pôrodná asistentka, v súčasnosti sa venuje najmä výskumu v tejto oblasti, najviac v týchto dvoch témach: 1/ podpora normálneho pôrodu, kam patria výskumy týkajúce sa pôrodných polôh, ochrany hrádze počas druhej doby pôrodnej, porovnania pôrodných skúseností (aj zdravotníckych ukazovateľov) u žien rodiacich doma a v nemocnici a problematika vaginálneho pôrodu po cisárskom reze. 2/ kvalita poskytovaných zdravotníckych služieb, kam patrí tvorba politík (smerníc) v tejto oblasti, problematika domácich pôrodov a pôrodných centier ale aj analýzy mediálneho zobrazovania pôrodu, práce pôrodných asistentiek a využívania dúl v zdravotníckych službách. Hannah vystupovala aj v austrálskom filme Podoby pôrodu. Jej prieskum o používaní teplých obkladov počas druhej doby pôrodnej ako účinnej prevencii pôrodných poranení je zahrnutý v Cochrane databáze.[/mks_pullquote] [1] Aasheim V, Nilsen ABV, Lukasse M, et al. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):Art. No.: CD006672. 2011, doi:10.1002/14651858.CD006672.pub2. [2] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1350988/ >> druhá časť