Domáce pôrody v Kanade: od undergroundu k štandardu

Predstavte si, že vláda sa rozhodne „zo dňa na deň“ zmeniť politiku podpory domácich pôrodov a to aj v prípade, že v krajine prakticky nie sú pôrodné asistentky. Že to nie je možné? V Kanade áno.

Tento diel o systémoch podporujúcich voľbu miesta pôrodu bude trochu iný ako predchádzajúce. Na veľmi špecifickom prípade dvoch kanadských provincií, sa pokúsim popísať priebeh začlenenia povolania pôrodnej asistencie do oficiálnych štruktúr zdravotníctva a výsledky tejto podpory. Na rozdiel od Holandska a Anglicka, kde sa povolanie a odborné kompetencie pôrodných asistentiek  vyvíjali vo svojej kontinutie, v Kanade prevažnú časť dvadsiateho storočia prežívalo povolanie pôrodnej asistencie v ilegalite.

Z domu do nemocnice…

V nemocniciach Severnej Ameriky, kam sa už v prvej polovici 20.storočia presúvalo čoraz viac pôrodov, mali vo svojich začiatkoch pôsobisko výhradne pôrodníci – muži. Babice (lay midwives), ktoré neboli nijako organizované  a nemali vlastnú odbornú spoločnosť, boli na verejnosti prezentované ako symbol zaostalosti a neschopnosti, čo v konečnom dôsledku urýchlilo presun pôrodov z domáceho prostredia do nemocníc. V tomto počiatočnom období nemali nemocnice k dispozícii ani zďaleka také vybavenie ako dnes a úroveň hygieny bola nízka. Úmrtnosť, najmä materská, bola z toho dôvodu oproti pôrodom doma vysoká.[1] Až postupne, s rozšírením antibiotík, možnosti krvnej transfúzie a dodržiavaním hygienických návykov, spolu s lepšou mierou výživy obyvateľstva a predlžovaním intervalov medzi pôrodmi, sa začala úmrtnosť znižovať. V tej dobe bol už presun pôrodov z domáceho prostredia do nemocníc v Kanade takmer kompletný.

Namiesto toho, aby systém rozpoznal a podporil pôrodnú asistenciu ako autonómne povolanie posilnením vzdelávania a nastavením pravidiel práce, upadla táto profesia v Kanade na dlhé roky do zabudnutia. Dokonca ani v nemocniciach nepracovali pôrodné asistentky ale zdravotné sestry, ktoré hierarchicky podliehali pôrodníkom.[1] Pôrod doma zostal na dlhú dobu záležitosťou rurálnych oblastí a insolventných rodín. V nemocniciach rodili ženy v podmienkach nevyhovujúcich fyziológii pôrodu. Rozšírené podávanie opiátových analgetík, priväzovanie na pôrodné lôžko či dlhé hodiny strávené bez podpory a prítomnosti blízkeho človeka spôsobovali, že s odstupom času pribúdalo žien, nespokojných a zranených zážitkom z pôrodu. Dopyt po pôrode doma začal rásť – a to v strednej vrstve, u žien s dobrou úrovňou vzdelania a bez ekonomických bariér, ktoré by im znemožňovali prístup k zdravotnej starostlivosti oficiálne ponúkanej štátom.

…od nemocnice k širšej voľbe

Ako prvá provincia začlenila pôrodnú asistenciu do zdravotného systému Ontário, v roku 1994. O niekoľko rokov nasledovala Britská Kolumbia (1998). Dnes je výkon pôrodnej asistencie regulovaný vo väčšine kanadských provincií, s výnimkou provincií Yukon, Newfoundland a Prince Edward Island[2]. Až keď si uvedomíme, že v Ontáriu pred reguláciou nepôsobili žiadne pôrodné asistentky s oficiálnym vzdelaním (s výnimkou pôrodných asistentiek ktorým sa dostalo vzdelanie v Európe), dosiahnuté výsledky ohromia. Výkon povolania pôrodných asistentiek bol vo sfére ilegality a na dlhú dobu patrili pôrody doma skôr do oblasti undergroundu.[3]

Pôrodné babice boli často ženy, ktoré mali vlastnú skúsenosť s domácim pôrodom. Bez špeciálneho vzdelania chodili k domácim pôrodom iných žien, skôr ako psychická podpora než ako zdravotnícky personál. Ich vybavenie a možnosti zasiahnuť v prípade život ohrozujúcich situáciách sa nedali porovnávať s možnosťami pôrodných asistentiek v Európe.[4] Čo spôsobilo tento zásadný obrat, že vláda legalizovala pôrodnú asistenciu a vytvorila možnosť praktikujúcim pôrodným babiciam začleniť sa do oficiálneho systému? Rôzne feministické a spotrebiteľské organizácie sa snažili lobovať za rozšírenie možností rodiacich žien v Kanade, no neúspešne. Obrat nastal až v druhej polovici 80. rokov po dvoch úmrtiach novorodencov pri domácom pôrode, ktoré nasledovali krátko po sebe.[3] Závery súdneho šetrenia totiž preukázali, že úmrtiam bolo možné zabrániť v prípade, že by bola rodiacim ženám zabezpečená riadna zdravotná starostlivosť v domácom prostredí.

To, čo nasledovalo, a s akou razantnosťou sa udiala nielen tvorba politík ale aj etablovanie profesie pôrodnej asistencie v provincii Ontário (a následne aj v Britskej Kolumbii), nemá v západnom svete obdobu. Boli pozvané expertky a experti najmä z Veľkej Británie, kde malo povolanie autonómnych pôrodných asistentiek svoju neprerušenú tradíciu. V Ontáriu sa otvorila škola pre pôrodné asistentky, do ktorej sa mohli v priebehu niekoľkých úvodných rokov prihlásiť všetky praktikujúce pôrodné babice bez toho, aby im hrozil postih. Na rozdiel od Veľkej Británie, bolo vzdelávanie hneď od začiatku nastavené tak, že pôrodná asistentka bude žene k dispozícii tak pri pôrode doma, ako aj v pôrodnici. Miesto pôrodu teda vyberá žena a pôrodná asistentka jej voľbu rešpektuje. Pôrodné asistentky v Ontáriu a Britskej Kolumbii tak hneď od začiatku vykonávajú svoje povolanie v rôznych prostrediach.[3]

Pôrodné asistentky založili svoju vlastnú odbornú organizáciu: Association of Ontario Midwives. Štandardy, smernice a oficiálne odporúčané postupy sa stali súčasťou kódexu tejto organizácie. Následne bol spustený program, ktorého úlohou bolo sledovať výstupy a bezpečnosť celého procesu začlenenia nového zdravotníckeho povolania do systému zdravotnej starostlivosti. Výstupy starostlivosti poskytovanej pôrodnými asistentkami pri nízkorizikových tehotenstvách v domácom prostredí sa porovnávali s výstupmi starostlivosti poskytovanej pôrodnými asistentkami v nemocnici, a s výstupmi starostlivosti poskytovanej lekármi v nemocnici.

Britská Kolumbia

Prvé zhodnotenie výsledkov z praxe pôrodných asistentiek po ich integrovaní do verejného zdravotníctva v Britskej kolumbii prebehlo za obdobie od 1. januára 1998 do 31.12. 1999.[5] V roku 1999 bolo v Britskej Kolumbii celkovo 58 praktikujúcich pôrodných asistentiek. Ich služby boli platené z verejných zdrojov ministerstva zdravotníctva. Kritériá pre zaradenie pôrodu nízkorizikových žien rodiacich v nemocnici s lekárom/lekárkou, boli nastavené tak, aby vylučovali vopred akékoľvek zdravotné znevýhodnenie alebo skutočnosť, ktorá by zvyšovala riziko pri pôrode (napríklad boli vylúčené ženy s dieťaťom v polohe koncom panvovým, ženy rodiace skôr ako v 37 tt alebo po 41 tt tehotenstva, viacpočetné tehotenstvá, ženy s chronickým zdravotným problémom a pod.)

Štúdia sa tiež snažila porovnávať podobné vzorky žien podľa veku, príjmovej skupiny, podľa počtu predchádzajúcich tehotenstiev a pod. Dáta sa vyhodnocovali podľa zamýšľaného miesta pôrodu. To znamená, že ak počas pôrodu doma nastali komplikácie, ktoré si vyžadovali presun do nemocnice, pôrod a všetky výstupy boli aj napriek tomu vedené v skupine domáci pôrod. Štúdia bola pilotná a počty žien rodiacich doma za prvé dva roky od uzákonenia praxe pôrodných asistentiek boli nízke: 862 pôrodov.

Jej úlohou bolo prehodnotiť všetky tieto pôrody, všímať si, či postup pôrodných asistentiek zodpovedal vypracovaným smerniciam a či bola zdravotná starostlivosť poskytnutá správne.Okrem nižšej morbidity u žien v skupine rodiacej s pôrodnými asistentkami doma alebo v nemocnici, sa neprejavili žiadne negatívne výstupy na strane morbidity alebo mortality novorodencov. Skúmaný súbor žien, ktoré rodili doma, bol priveľmi malý na to, aby mali tieto výsledky štatistickú silu.

Rovnakú štúdiu zopakoval výskumný tím za obdobie od 1. januára 2000, do 31. decembra 2004.[6] Tentokrát už bolo zapojených 2889 žien, ktoré porodili doma. Výsledky kopírovali zistenia pilotnej štúdie za roky 1998 a 1999.

Ontário

Ďalšia štúdia bola vykonaná  v Ontáriu za obdobie rokov 2003 až 2006 [7] so 6 692 pôrodmi doma. Hlavné sledované ukazovatele sa medzi dvoma skupinami (pôrod doma a pôrod s pôrodnou asistentkou v nemocnici) významnou mierou nelíšili.  V decembri 2015 bola v kanadskom odbornom časopise CMAJ publikovaná štúdia výsledkov domácich pôrodov v Ontáriu za roky 2006 až 2009 [8]. Jednalo sa už o 11 493 pôrodov doma. Podľa výsledkov štúdií nie je rozdiel medzi pôrodom nízkorizikových žien doma a pôrodom nízkorizikových žien v nemocnici pod vedením pôrodných asistentiek v Kanade, a to ani u prvorodičiek:

Zaujímavosťou je, že iba o niekoľko dní neskôr (31.12.2015)  bola publikovaná štúdia domácich pôrodov v Oregone USA.[9] Štát Oregon v čase, za ktorý boli výsledky vyhodnocované, mal jedny z najtvrdších postihov pre pôrodné asistentky v prípade, že sa spolupodieľajú na domácom pôrode. Spolupráca medzi pôrodnými asistentkami a lekármi bola takmer nulová. V Oregone zomrelo za toto obdobie tri krát viac detí pri pôrode doma, ako zomrelo detí v porovnateľnej skupine žien v nemocnici. (Viac o domácich pôrodoch v US som písala v blogu Domáce pôrody ako na divokom západe)

V kanadskej provincii Ontário, sa podarilo za dvadsať rokov úspešne integrovať autonómne pôrodné asistentky do systému zdravotnej starostlivosti. Výsledok sú bezpečné pôrody pre nízkorizikové ženy a možnosť slobodnej voľby okolností a miesta pôrodu. Bude zaujímavé sledovať, či budú dobré výsledky udržané aj v nasledujúcich rokoch, v ktorých sa predpokladá nárast pôrodov doma. Už dnes totiž dopyt po pôrodných asistentkách prevažuje ich kapacity. V Britskej Kolumbii s pôrodnými asitentkami momentálne rodí cca 11 % žien. Približne 2 % žien volí pôrod doma.[10]

Všetko niečo stojí

Aké sú náklady na domáce pôrody v Kanade? Nepredstavuje pôrod doma zbytočnú záťaž pre verejné zdravotníctvo? Túto otázku si položili v Britskej Kolumbii. Rozhodli sa porovnať náklady na domáce pôrody s nákladmi na pôrody nízkorizikových žien v nemocnici.[10] Do ceny za pôrod boli zarátané náklady na prevoz, liečbu zdravotných následkov pôrodu za dieťa a matku do obdobia 28 dní, 8 týždňov až 1 roka po pôrode. Výsledky sú nasledovné:

Pôrodné asistentky v Ontáriu – voľba ženy je dôležitá. Aj pôrodná asistentka má možnosť povedať nie

V diskusiách predchádzajúcich blogov o domácich pôrodoch v Holandsku a Anglicku, sa opakovane objavila otázka, kto nesie zodpovednosť v prípade, že pôrod doma nedopadne dobre. Odpoveď je možné nájsť v podrobných štandardoch a postupoch pre poskytovanie zdravotnej starostlivosti pri pôrode v domácom prostredí.

Postupy popisované v prípade špecifických situácií, je možné vnímať ako jednu z podmienok na výkon povolania v bezpečnom prostredí. Zdravotníčky a zdravotníci potrebujú pri situáciách, do ktorých vstupujú, mať jasne zadefinované kompetencie. To, ako sa zachovať, je potrebné vedieť nielen v prípadoch, kedy žena súhlasí s navrhovaným postupom. Môžu nastať situácie, kedy žena navrhovaný postup odmietne alebo pre ňu nebude z osobných dôvodov vyhovujúci. V takom prípade potrebuje zdravotnícky personál návod: ako zároveň rešpektovať vôľu ženy a neniesť zodpovednosť za poškodenie zdravia v prípade nepriaznivých dopadov na zdravie dieťaťa alebo ženy? Aj z toho dôvodu vydávajú odborné organizácie pre svojich členov a členky rôzne kódexy. V prípade pôrodov doma v Ontáriu je to napríklad vnútorný predpis, ako postupovať v prípade, že sa žena rozhodne pre prax vybočujúcu zo štandardov platných pre pôrodné asistentky.[11]

Odporúčania ďalej pokračujú v popise postupu, ktorý umožňuje pôrodnej asitentke odstúpiť od poskytovania zdravotnej starostlivosti žene, ktorá od nej vyžaduje starostlivosť mimo zaužívanej praxe alebo takú starostlivosť, ktorú už pôrodná asistentka nepovažuje za bezpečnú. To všetko za predpokladu, že žena má dostatok času nájsť si inú pôrodnú asitentku k pôrodu. Týka sa to teda predovšetkým odmietnutia sprevádzať rizikovú ženu pri pôrode doma (napríklad s viacpočetným tehotenstvom).Týmto spôsobom je autonómia pôrodnej asistentky chránená. Klientka ju nemôže nútiť k praktikám, ktoré sú proti predpisom a proti jej vnútornému presvedčeniu.

Pôrodná asistentka môže pokračovať v poskytovaní starostlivosti aj za týchto podmienok teda iba v prípade, ak s tým slobodne súhlasí. Je však jej povinnosťou riadne ženu poučiť o možných rizikách jej voľby a zadokumentovať, že daný postup si zvolila žena aj napriek riadnemu poučeniu. V prípade, že počas pôrodu nastane situácia, že žena odmieta navrhovaný postup, pôrodná asistentka ženu opustiť nesmie. Zadokumentuje poučenie a odmietnutie navrhovaného postupu klientkou, avšak zostáva pri žene a poskytuje zdravotnú starostlivosť až do konca pôrodu.

Ucelenejší obraz o priebehu starostlivosti o tehotnú ženu, ktorá sa rozhodne rodiť doma v Kanade, si môžete vytvoriť na základe „príručky“ určenej ženám:Home Birth: Handbook for Midwifery Clients.

Predchádzajúce diely:

1. Pôrod doma – áno či nie?

2. Domáce pôrody ako na divokom západe

3. Holandsko: Krajina, kde je pôrod doma normálna vec

4. Anglicko: Miesto pre pôrod? Mimo nemocnice