Chcieť po cisárskom reze rodiť vaginálne si v dnešných pôrodníckych podmienkach vyžaduje isté odhodlanie, sebavedomie a vieru, že je to možné. Rôzne ženy môžu čerpať toto odhodlanie a sebavedomie z rôznych zdrojov – z viery v Boha, z viery v ženské telo, ktoré je evolučne optimálne pripravené na tehotenstvo a pôrod, alebo z viery v správnosť a dostatočnosť vedeckých faktov. Ja zrejme patrím do tej tretej skupiny, preto som sa snažila pozrieť sa na problematiku vaginálnych pôrodov po cisárskom reze optikou dostupných vedeckých údajov. (Výskumy, na ktoré sa odvolávam pochádzajú najmä z anglicky hovoriacich krajín.)

Rastúca tendencia počtu cisárskych rezov

Len máloktorá z dnešných matiek sa narodila pomocou cisárskeho rezu, trendy v pôrodníctve sa však za posledné desaťročia zmenili tak výrazne, že dnes sa na Slovensku ukončí operačne viac ako štvrtina všetkých pôrodov. ^[1] Nezanedbateľnémnožstvo žien, ktoré podstúpili sekciu by radšej volilo vaginálny pôrod a o taký majú záujem aj pri ďalšom tehotenstve.

No aké sú možnosti, riziká a šance pre ženy, ktoré chcú rodiť vaginálne po predchádzajúcej operácii? (ďalej VBAC ako Vaginal Birth After Caesarean)

Porodiť pomocou sekcie nemusí nevyhnutne znamenať, že každý ďalší pôrod prebehne iba operačne. Podľa Americkej spoločnosti pôrodníkov a gynekológov (ACOG) ^[2] je až 90% žien po cisárskom reze vhodnými kandidátkami na VBAC. Je len veľmi málo dôvodov, ktoré znemožňujú žene pokúsiť sa o vaginálny pôrod (napr. vysoký vertikálne vedený rez, predchádzajúca ruptúra maternice, vcestná placenta, 3 a viac predchádzajúcich sekcií). Pri osobnom zvažovaní vaginálneho pôrodu po sekcii je dobré sa pozrieť aj na dostupné vedecké zdroje k téme VBAC, porovnať mieru a povahu komplikácií spojených s pokusom o vaginálny pôrod oproti komplikáciám vyskytujúcim sa pri opakovanej sekcii.

Riziká opakovaného cisárskeho rezu verzus riziká VBAC

Riziká opakovanej sekcie

Oproti úspešnému vaginálnemu pôrodu prináša pôrod opakovanou sekciou viac možných rizík pre matku. Medzi bezprostredné riziká patrí napr. vyššie riziko krvácania, hysterektómie (chirurgické odstránenie maternice), možné pooperačné komplikácie ako zápal, infekcia, ^[3] horúčka alebo zranenie iných orgánov v brušnej oblasti, ale tiež dlhšia rekonvalescencia, väčšia únava a fyzická bolesť. ^[4] Sekcia má pre matku aj dlhodobé negatíva – môže výrazne komplikovať nasledujúce tehotenstvá (vyššie riziko výskytu vcestnej placenty (placenta previa), placenty vrastenej do maternice (placenta accreta) alebo predčasné odlúčenie placenty. ^[5]

Z pohľadu plodu/dieťaťa, plánovaný cisársky rez je riskantnejší s ohľadom na možné respiračné problémy dieťaťa v porovnaní s vaginálnym pôrodom. V prípade, že je gestačný vek plodu nesprávne stanovený, dieťaťu hrozí predčasné narodenie a prinízka pôrodná hmotnosť, deti narodené sekciou majú tiež nižšie APGAR skóre (skóre vyjadrujúce životaschopnosť novorodenca minútu, 5 a 10 minút po narodení na škále 1 – 10) a veľmi zriedkavo môžu byť aj zranené (porezané) počas operácie (1 – 2 deti zo 100). ^{[4 ]}

Nezanedbateľný je aj emocionálny rozmer – po sekcii je bezprostredný priamy kontakt medzi matkou a dieťaťom často oddialený, čo môže mať negatívny dopad na budovanie ich vzťahu a začiatok resp. úspešnosť dojčenia.

V neposlednom rade je dôležité spomenúť, že kým každý ďalší pôrod sekciou výrazne zvyšuje spomínané riziká pre matku i dieťa, úspešný VBAC výrazne zlepšuje podmienky pre ďalšie tehotenstvo a pôrod, čo je informácia relevantná najmä pre ženy/páry plánujúce viac detí.

Vaginálny pôrod po cisárskom reze a jeho riziká

Na druhej strane, pri VBAC je najčastejšou komplikáciou neúspešného pokusu o vaginálny pôrod jeho ukončenie akútnym cisárskym rezom, ktorý má v porovnaní s plánovanou sekciou štatisticky častejšiu mieru vyššie spomenutých rizík. ^[7] Priemerná úspešnosť VBAC je pritom viac ako 70%, teda riziko, že pokus o vaginálny pôrod bude akútnou operáciou je zhruba 30%. ^[6]

Druhým rizikom, často spomínaným napriek svojej štatistickej zriedkavosti, je ruptúra maternice. Riziko ruptúry maternice hrozí asi 4 – 5 (z 1000) ženám pokúšajúcim sa o VBAC, v prípade plánovanej sekcie je toto riziko o polovicu menšie (približne 2 – 3 ženy z 1000). ^[6,8]

K ruptúre maternice môže dôjsť najmä počas pôrodu, niekedy aj ku koncu tehotenstva, ide o  narušenie steny maternice, jej miernejším prejavom je povolenie jazvy (týka sa menej vrstiev maternicového tkaniva, je spojené s menším krvácaním a menším rizikom).^{[9 ]}

Pri niektorom z týchto prejavov je dôležité rýchlo zhodnotiť rizikovosť situácie a v prípade potreby vykonať akútny cisársky rez.

Keďže riziko ruptúry maternice je štatisticky menej časté ako riziká vyplývajúce z opakovaného cisárskeho rezu, VBAC je odporúčané väčšine žien po jednej alebo dvoch predchádzajúcich sekciách. ^[2,18]

Aké faktory môžu ovplyvňovať úspešnosť VBAC

Existujú viaceré faktory, ktoré majú preukázateľný vplyv na úspešnosť vaginálneho pôrodu po cisárskom reze, resp. na mieru rizika ruptúry maternice.

1. Typ jazvy a spôsob zašitia

Podľa miesta, v ktorom bol vedený cisársky rez, sú najvhodnejšími kandidátkami na VBAC ženy s tzv. „bikiny rezom“ (nízko vedeným, horizontálnym rezom, tento rez sa s ohľadom na najnižšie riziko pri ďalšom tehotenstve robí aj u nás na Slovensku najčastejšie), pri iných typoch rezov riziko ruptúry rastie (najmenej vhodnésú dlhé vertikálne rezy alebo rez v tvare obráteného písmena „T“.)^{[2 ]}

Existuje tiež niekoľko výskumov venujúcich sa porovnaniu rizika ruptúry maternice v závislosti na tom, či bola maternica pri sekcii zašitá v jednej alebo dvoch vrstvách. Kým zašitie v jednej vrstve má svoje pozitíva v tom, že sa skracuje dĺžku operačného zákroku, žena stratí menej krvi a cíti pri liečení aj menej bolesti [10], s ohľadom na ďalšie tehotenstvo sa javí lepšie zašitie v dvoch vrstvách, pri ktorom je menšie riziko ruptúry maternice (zašitie v jednej vrstve sa javí ako 2,5 krát rizikovejšie). ^[11]

Svoj vplyv môže mať aj hrúbka jazvového tkaniva/steny maternice, z dostupných dát sa riziko ruptúry maternice javí ako veľmi nízke pri hrúbke jazvy 3,5 mm a viac (meranej ultrazvukom v 37. týždni tehotenstva). ^{[12 ]} Avšak odporúčať automaticky sekciu ženám, ktorých hrúbka jazvového tkaniva je užšia, môže byť problematické, keďže chýba vedecké stanovenie bezpečnej hrúbky maternicovej steny, ktoré by vyšlo z porovnania žien so zjazvenou maternicou (ženy, ktoré podstúpili sekciu alebo inú operáciu maternice) so ženami s nezjazvenou maternicou (prvorodičky alebo viacnásobné rodičky, ktoré rodili iba vaginálne). Z jedného dostupného výskumu (na malej vzorke) porovnávajúcemu tieto skupiny vyplýva, že až 83% žien (44 žien) s predchádzajúcim cisárskym rezom malo hrúbku maternicovej steny na nerozoznanie od kontrolnej skupiny žien bez zjazvenej maternice. ^[13]

2. Interval medzi pôrodmi

Časový interval medzi očakávaným termínom tehotenstva a predchádzajúcim pôrodom prostredníctvom sekcie môže mať vplyv na úspešnosť plánovaného VBAC (a aj riziko ruptúry maternice).

Podľa jedného výskumu ^[14] ženy s intervalom medzi pôrodmi kratším ako 18 mesiacov mali nižšiu mieru úspešnosti VBAC (79% oproti 85,5% u žien s rozdielom nad 19 mesiacov), ak ich pôrod bol indukovaný, v prípade spontánneho začiatku pôrodu, ale štatisticky významný rozdiel medzi oboma skupinami nebol. Na druhej strane, kratší interval medzi pôrodmi môže negatívne ovplyvňovať riziko ruptúry maternice, podľa iného výskumu bolo toto riziko u žien s intervalom kratším ako 18 mesiacov trikrát vyššie ako u žien s intervalom dlhším ako 19 mesiacov (u ktorých bolo riziko ruptúry približne 1%). ^{[15 ]}

3. Veľkosť plodu (makrosómia)

Za makrosomatické sa považujú plody, u ktorých sa očakáva pôrodná hmotnosť (podľa ultrazvukového vyšetrenia) vyššia ako 4000 g. Problematické však môže byť už stanovenie očakávanej hmotnosti, správnosť odhadu častokrát závisí od skúsenosti a schopnosti lekára správne urobiť ultrazvukové vyšetrenie, ako aj od použitého vzorca. Pri plodoch s očakávanou hmotnosťou 4000 g je bežná odchýlka od skutočnej hmotnosti minimálne 300 – 400 gramov, ^[16] preto by sa nemalo pred pôrodom rozhodovať o spôsobe vedenia pôrodu iba na základe predpokladanej hmotnosti, resp. navrhovať sekciu „pre istotu“.

Hoci dáta ^[17] naznačujú, že u žien s veľkým plodom (4000+ g merané po narodení), je nižšie percento úspešného VBAC (62% pri deťoch s hmotnosťou nad 4000 g v porovnaní s úspešnosťou 81% pri deťoch s hmotnosťou menej ako 3500 g, zvyšuje sa tiež riziko ruptúry maternice (2,6% oproti 0,9 %) a poranenia hrádze 3. a 4. stupňa (12% oproti 5%) – makrosómia plodu sama osebe nie je dostatočný dôvod na uprednostnenie plánovaného cisárskeho rezu pred VBAC (aj kvôli vysokej úspešnosti VBAC pokusov – viac ako 60%), je však potrebné pristupovať v takýchto prípadoch zvlášť opatrne. ^{[2 ]}

4. Spôsob vedenia pôrodu – miera intervencií a medikácie

Neexistuje dostatok výskumov, ktoré by jednoznačne hodnotili vplyv vyvolávania a urýchľovania pôrodu prostredníctvom prostaglandínov (farmakologiká urýchľujúce dozrievanie krčka maternice) a syntetického oxytocínu. Podľa dostupných dát sa však odhaduje, že indukovanie a urýchľovanie pôrodu môže zvýšiť riziko ruptúry maternice pri VBAC na úroveň 1, 02 % u  indukovaných pôrodov (pomocou prostaglandínov) a 0,87 % pri použití syntetického oxytocínu v porovnaní s rizikom 0,36 % u spontánnych pôrodov. ^{[ 18 ]} Použitie prostaglandínov a oxytocínu tiež znižuje úspečnosť VBAC (na 67 % pri prostaglandíne a 74 % pri oxytocíne v porovnaní s úspešnosťou 81 % v pripade nemedikovaného pôrodu).^{[ 18 ]}

Úplne rezignovať na vaginálny pôrod pri nutnosti indukovať pôrod (v odôvodnených prípadoch) nie je nutné, no malo by sa k indukcii pristupovať zvlášť opatrne. ^{[18 ]}

Hoci samotné použitie epidurálnej analgézie nie je kontraindikované pri VBAC (nie sú výskumy, ktoré by dostatočne potvrdili negatívny vplyv epidurálnej analgézie na úspešnosť VBAC, prípadne schopnosť rozoznať symptómy ruptúry maternice počas pôrodu), jej použitie môže vyvolať nutnosť ďalších medicínskych zásahov do pôrodu (napr. podanie syntetického oxytocínu, ktorý má preukázateľne negatívny vplyv na úspešnosť VBAC).

Z uvedeného vyplýva, že čím prirodzenejšie (s ohľadom na mieru medicínskych intervencií) prebieha VBAC, tým je väčšia šanca , že sa pôrod aj skončí vaginálne.

5. Gestačný vek

Vyšší gestačný vek (viac ako 41 týždňov) môže mať negatívny vplyv na VBAC. Riziko ruptúry maternice je vyššie u žien ktoré porodili po 41 . týždni oproti ženám, ktoré porodili v priebehu 37 . až 40. týždňa a 6 dní (2,7 % vs 1 % ), rovnako šanca ukončiť pôrod vaginálne bola nižšia pri pôrodoch vo vyššom gestačnom veku (62,6 % oproti 76 ,9 %).^[19]

6. Dvojčatá

Viaceré výskumy potvrdzujú , že ženy, ktoré čakajú dvojčatá po predchádzajúcej sekcii, sa zriedkavejšie rozhodujú pre VBAC ako ženy, ktoré čakajú len jedno dieťa, avšak keď sa preň rozhodnú, nie je medzi nimi a ženami tehotnými s jedným dieťaťom štatisticky významný rozdiel v miere úspešnosti dokonania VBAC, takmer rovnaké je tiež riziko ruptúry maternice či iných komplikácií pre matku. ^{[20 ; 21]}

7. Dva a viac predchádzajúcich cisárskych rezov

Aká je šanca rodiť vaginálne, ak žena prekonala dve a viac sekcií? Čo sa týka dvoch predchádzajúcich cisárskych rezov (ak neexistuje iná kontraindikácia pre vaginálny pôrod), VBAC odporúčajú medicínske štandardy napr. v USA alebo UK. ^{[ 2 ;18]} Pri troch a viac predchádzajúcich sekciách neexistuje dostatok relevantných výskumov, preto takého prípady nie sú štandardne odporúčané.

Podľa výskumu realizovaného na vzorke žien s viac ako jednou predchádzajúcou sekciou boli rozdiely v závislosti na počte predchádzajúcich sekcií už v tom, ako často sa tieto ženy pokúšali o VBAC. Spomedzi žien po jednej sekcii sa až 80 % rozhodlo pre VBAC, pri ženách s dvoma predchádzajúcimi sekciami to bolo už len 54 % a pri ženách s troma a viac sekciami len 30% pokusov o VBAC. Rovnako tiež klesala samotná úspešnosť VBAC a naopak, rástlo riziko ruptúry maternice v závislosti od počtu predchádzajúcich sekcií. ^[22]

Pri pokusoch žien s viac ako štyrmi predchádzajúcimi sekciami je dát veľmi málo (ide najmä o prípadové štúdie jednotlivých žien), takže je veľmi ťažko štatisticky určiť mieru rizika, resp. úspechu pri pokusoch o vaginálny pôrod.

8. Prístup zdravotníckych zariadení k VBAC

Veľmi dôležitá podmienka úspešnosti VBAC je v prístupe a podpore zo strany poskytovateľov zdravotnej starostlivosti – skúmaniu vplyvu tohto faktoru sa však výskumy systematicky nevenujú, a keďže neexistujú dostatočné dáta k pôrodom VBAC vedeným mimo zdravotníckeho systém u (napr. doma), nedá sa jasne vyčísliť vplyv tohto faktoru.

Jeden výskum ^[23] (na malej vzorke 155 žien) sa venoval tomu, či sú ženy rozhodujúce sa pre spôsob pôrodu svojho dieťaťa dostatočne informované o výhodách, resp. rizikách spojených s VBAC, resp. s opakovanou sekciou. Jeho výsledky neboli príliš uspokojivé: až 54 % žien podstupujúcich VBAC a 73 % žien podstupujúcich opakovanú sekciu nevedeli aké je perecento úspešnosti VBAC. Rovnako len 49 % žien podstupujúcich VBAC a 26 % podstupujúcich opakovanú sekciu vedelo o reálnej miere rizika ruptúry maternice. Až 46 % žien s opakovanou sekciou nevedelo, že riziko komplikácií sa zvyšuje s každým ďalším cisárskym rezom. Ukázalo sa tiež, že väčšina žien sa rozhoduje aj podľa toho, či je poskytovateľ zdravotnej pomoci naklonený viac vaginálnemu alebo operatívnemu vedeniu pôrodu (ak boli ženy presvedčené , že poskytovateľ je naklonený opakovanej sekcii – rozhodli sa pre ňu v 86 % prípadov, naopak, ak si ženy mysleli, že poskytovateľ preferuje VBAC – rozhodli sa preň v 78 % prípadov). Výsledky tohto výskumu naznačujú nedostatočné podávanie informácií a tiež vcelku výrazný priestor pre „manipuláciu“ žien do preferovaného riešenia/prístupu.

Ako zvýšiť svoje šance na úspešný vaginálny pôrod po cisárskom reze?

Z vyššie menovaných faktorov ovplyvňujúcich úspech VBAC môžete najviac ovplyvniť práve ten posledný – vlastným výberom zdravotníckeho zariadenia a/aj pôrodníka. Pôrodnice na Slovensku zatiaľ štandardne nevykazujú štatistiky ohľadom úspešnosti VBAC (v budúcnosti by to mal byť jeden z hodnotených indikátorov kvality projektu „Sprievodca pôrodnicami“), ale už dnes je možné vidieť rozdiely v ich prístupe napríklad cez mieru cisárskych rezov z celkového počtu pôrodov. ^[24]

Ak ste naozaj rozhodnutá pre vaginálny pôrod, nenechajte sa ani zbytočne zastrašiť lekármi a ich „život ohrozujúcimi komplikáciami“ – zo spomenutých výskumov vidno, aké je štatistické riziko ruptúry maternice a čo toto riziko môže zvyšovať resp. znižovať – ak má Váš lekár iný názor, vždy sa ho môžete spýtať na zdroj jeho informácii a overiť si ho.

Dôležité je tiež spýtať sa svojho pôrodníka (prípadne vedúceho lekára v danom zariadení) na ich predstavu vedenia vaginálneho pôrodu po cisárskom reze. Mnohí lekári VBAC ochotne pripúšťajú, môžu však chcieť jeho rizikovosť podmieňovať “ukážkovo bezproblémovým priebehom pôrodu, čo najskorším príchodom do nemocnice, časovým intervalom, v rámci ktorého ma prebehnúť 1. alebo 2. doba pôrodná alebo kontinuálnym monitoringom plodu“. Uplatňovanie týchto podmienok sa však môže dostať do rozporu s normálnym, fyziologickým priebehom pôrodu a nechtiac pôsobiť kontraproduktívne a viesť až k zlyhaniu VBAC.

Čím prirodzenejšie bude prebiehať Váš pôrod, tým je väčšia šanca, že naozaj skončí vaginálne – buďte aktívna, zistite si čo najviac o fyziologickom pôrode, o prirodzených úľavových technikách (napr. voľný pohyb, masáže, aromaterapia, používanie fit lopty, sprchy a i.), nedajte sa zbytočne prehovoriť na „štandardné procedúry“ lekársky manažovaných pôrodov (napr. medicínsky neopodstatnené indukovanie alebo urýchľovanie pôrodu, podávanie liekov na tlmenie bolesti a pod.).

Zaslúženou odmenou môže byť väčšia Vaša fyzická aj psychická pohoda aj Vášho dieťaťa a hlavne možnosť vzájomného spoznávania sa od prvej chvíle ako príde na svet.

Web-stránky venované problematike VBAC:

http://www.vbac.com/
http://vbacfacts.com/quick-facts/
http://guideline.gov/syntheses/synthesis.aspx?id=25231
http://www.storknet.com/cubbies/vbac/4studies.htmhttp://guideline.gov/syntheses/synthesis.aspx?id=25231
http://www.plus-size-pregnancy.org/CSANDVBAC/vbac_after_2_cs.htm
http://www.babycenter.com/0_vaginal-birth-after-cesarean-vbac_1420895.bc

Referencie:

1. KORBEĽ M [et al]: Analýza perinatálnych výsledkovSR za rok 2010. Gynekológia pre prax 2/2011, s.95-102.
2. AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. (2010). ACOG Practice Bulletin No. 115: Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery. Washington DC.[cit.2013.01.08], dostupné na internete: http://guideline.gov/syntheses/synthesis.aspx?id=25231.
3. SHILIANG LIU [et al.]:Maternal mortality and severe morbidity associated with low-risk planned cesarean delivery versus planned vaginal delivery at term, CMAJ February 13, 2007 vol. 176 no. [cit. 2013.01.05], dostupné na internete: http://www.cmaj.ca/content/176/4/455.abstract, DOI: 10.1503/cmaj.060870
4. http://www.americanpregnancy.org/labornbirth/cesareanrisks.html [cit.2013.01.05]
5. SILVER ROBERT M. MD; LANDON MARK B. MD; ROUSE DWIGHT J. MD [et al].:„Maternal Morbidity Associated With Multiple Repeat Cesarean Deliveries“, Obstetrics & Gynecology: Volume 107, Issue 6, pp 1226-1232, June 2006, [cit.2013.01.05] Dostupné na internete: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16738145
6. MOZERKEWICH, EL AND HUTTON EK: Elective repeat cesarean delivery versus trial of labor: A meta-analysis of the literature from 1989 to 1999, Am J Obstet Gynecol Vol. 183, 1187-1197, Nov. 2000 [cit.2012.12.26], dostupné na internete: http://www.ajog.org/article/S0002-9378%2800%2982926-9/abstract
7. ROSSI AC, D ´ADDARIO V: Maternal morbidity following a trial of labor after cesarean section vs elective repeat cesarean delivery: a systematic review with metaanalysis, Am J Obstet Gynecol. 2008 Sep;199(3):224-31. [cit.2013.01.05], dostupné na internete: http://www.ajog.org/article/S0002-9378%2808%2900421-3/abstract, DOI: 10.1016/j.ajog.2008.04.025
8. GREGORY KD, KORST LM, CANE P, PLATT LD, KAHN K: Vaginal Birth After Cesarean and Uterine Rupture Rates in California, Obstet & Gynecol: Vol.94, 985-989, Dec. 1999[cit.2012.12.26], dostupné na internete: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10576187
9. http://en.wikipedia.org/wiki/Uterine_rupture [cit. 2013.01.01].
10. DODD JM, ANDERSON ER, GATES S: Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD004732. PMID: 18646108 [PubMed – indexed for MEDLINE] [cit.2013.01.06], dostupné na internete: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004732.pub2/otherversions, DOI: 10.1002/14651858.CD004732.pub2.
11. BUJOLD EMMANUEL MD [et al.]: The Role of Uterine Closure in the Risk of Uterine Rupture, Obstet & Gynecol: Volume 116 – Issue 1 – pp 43-50, July 2010, [cit.2013.01.06], dostupné na internete: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20567166, DOI: 10.1097/AOG.0b013e3181e41be3.
12. ROZENBERG P. [et al]: Ultrasonographic measurement of lower uterine segment to assess risk of defects of scarred uterus.T he Lancet, Volume 347, Issue 8997, Pages 281 – 284, 3 February 1996. [cit.2013.01.09], dostupné na internete: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8569360
13. CHEUNG VINCENT Y.T., MBBS, FRCOG, FRCSC, RDMS [et al] : Sonographic Evaluation of the Lower Uterine Segment in Patients With Previous Cesarean Delivery,   J Ultrasound Med 23:1441-1447 , 0278-4297, [cit.2013.01.08], dostupné na internete: http://www.jultrasoundmed.org/content/23/11/1441.full.pdf
14. HUANG WH [ et al]: Interdelivery Interval and the Success of Vaginal Birth After Cesarean Delivery , Obstetrics & Gynecology, January 2002, Volume 99, Issue 1, p 41–44. [cit.2013.01.08], dostupné na internete: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0029784401016520 , DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(01)01652-0
15. HIPP [et al.]: Interdelivery Interval and Risk of Symptomatic Uterine Rupture , Obstetrics & Gynecology, February 2001, Volume 97, Issue 2, p 175-177. [cit.2013.01.08], dostupné na internete: http://journals.lww.com/greenjournal/Fulltext/2001/02000/Interdelivery_Interval_and_Risk_of_Symptomatic.3.aspx
16. NAHUM GG, STANISLAW H.: Ultrasonographic prediction of term birth weight: how accurate is it?, Am J Obstet Gynecol. 2003 Feb;188(2):566-574., [cit.2013.01.08], dostupné na internete: http://www.ajog.org/article/S0002-9378%2802%2971485-3/abstract
17. ASTROW N [ et al]: Effect of birth weight on adverse obstetric outcomes in vaginal birth after cesarean delivery, Obstet Gynecol. 2010 Feb;115(2 Pt 1):338-43, [cit.2013.01.08], dostupnéna internete: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20093908, DOI: 10.1097/AOG.0b013e3181c915da.
18. ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECALOGISTS (RCOG). Birth after previous caesarean birth. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2007 Feb. 17(Green-top guideline; no. 45) [cit.2013.01.08], dostupné na internete: http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/GTG4511022011.pdf
19. HAMMOUD A [et al]: The effect of gestational age on trial of labor after Cesarean section, J Matern Fetal Neonatal Med. 2004 Mar;15(3):202-6. [cit.2013.01.08], dostupné na stránke: http://informahealthcare.com/doi/abs/10.1080/14767050410001668329, DOI: 10.1080/14767050410001668329.
20. MILLER DA, MULLIN P, HOU D,RH.: Vaginal birth after cesarean section in twin gestation. Am J Obstet Gynecol. 1996;175:194–19. [ cit.2013.01.08]. dostupné na stránke: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8694051
21. CAHILL A. [ et al.]: Vaginal birth after cesarean (VBAC) attempt in twin pregnancies: Is it safe? Am J Obstet Gynecol. 2005:193:1050-1055. [cit.2013.01.08], dostupné na internete: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16157110
22. MILLER DA, DIAZ FG, PAUL RH.: Vaginal birth after cesarean: a 10-year experience. Obstet Gynecol 1994 Aug;84(2):255-8, [cit.2013.01.08], dostupné na internete: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8041542
23. BERNSTEIN SN, MATALON GRAZI S, ROSENN BM.: Trial of labor versus repeat cesarean: are patients making an informed decision? Am J Obstet Gynecol 2012;207:204.e1-6. [cit.2013.01.08], dostupné na internete: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22939727, DOI: 0.1016/j.ajog.2012.06.057.
24. HNILICOVÁ S, CELUŠÁKOVÁ H, SZALAYOVÁ A, SKYBOVÁ K.: Sprievodca pôrodnicami. Manuál hodnotenia pôrodnícroku 2012, s. 48.. [cit.2013.02.06], dostupné na internete: http://hpi.sk/cdata/Documents/manual-hodnotenia-porodnic-4-2v2.pdf.