Spôsoby predchádzania poraneniam hrádze pri pôrode

Pôrodný proces predstavuje pre ženské telo súhrn búrlivých zmien, a to nielen hormonálnych ale aj anatomických. Ak žena rodí vaginálne, prirodzene hneď po zdraví dieťatka je pre ňu dôležité zachovanie funkčnosti jej reprodukčných orgánov a panvového dna ako takého. Nešetrne vedeným pôrodom je ohrozená najčastejšie hrádza, ktorá predstavuje svalové tkanivo medzi vaginálnym a análnym otvorom.

Pri vaginálnom pôrode je potrebné, aby sa krčok maternice otvoril na svoje maximum a hrádza uvoľnila natoľko, aby umožnili narodenie dieťatka bez závažnejších poranení. To sa deje jednak vplyvom tehotenských hormónov, no k uvoľneniu hrádze značne prispievajú aj iné okolnosti pôrodu (celková fyzická a psychická uvoľnenosť rodičky, poloha pri pôrode, veľkosť dieťatka, jeho poloha a pod.) Medzinárodná stupnica klasifikuje poranenie hrádze podľa závažnosti vzostupne na 4 stupne^[1]. Ochrana hrádze, ale predovšetkým vyhýbanie sa rizikovým faktorom, ktoré môžu prispieť k vzniku pôrodných poranení a k poškodeniu panvového dna, by mali byť jednou z priorít preventívnej a zdravotnej starostlivosti počas pôrodu. Z tohto dôvodu je žiaduce, aby bola žena pred pôrodom oboznámená tak s rizikovými faktormi, ako aj s prínosmi jednotlivých pôrodných techník. Tie by mala konzultovať s osobou asistujúcou pri pôrode.

1. Fyziologické zmeny v neskoršom štádiu tehotenstva

Na príprave tela ženy na pôrod v riadnom termíne sa podieľa množstvo hormónov, pričom o úlohe niektorých z nich vieme pomerne málo. Je však zrejmé, že telo tehotnej ženy nezostáva rovnaké ako pred otehotnením. Fyziológia sa mení tak vplyvom rastúceho dieťatka, ako aj vplyvom biochemických procesov prebiehajúcich v tele ženy. Jedným z kľúčových hormónov je relaxín, ktorý je zodpovedný za postupné zmäkčovanie pôrodných ciest ako aj hrádze, za uvoľňovanie väzieb ohanbovej kosti. Ku koncu tehotenstva je vo väčšej miere produkovaný placentou a okrem už opísaných funkcií sa predpokladá, že spôsobuje aj prasknutie plodových obalov a môže byť teda spúšťačom samotného pôrodu.^[2] Pôrodné cesty a hrádza sú takýmto spôsobom pripravované na pôrod bez toho, aby si to vyžadovalo akékoľvek vedomé aktivity cielené na uvoľňovanie hrádze a pôrodných ciest, či už prostredníctvom masáže alebo špeciálnych výživových doplnkov.

Panvové dno tehotnej ženy je vďaka týmto procesom v uvoľnenejšom stave oproti normálu, čo neskôr pri pôrode umožňuje ľahký prechod dieťaťa cez pôrodný kanál a maximálne možné prispôsobenie ohanbovej kosti a vaginálneho svalstva pôrodným procesom^[3].

2. Príprava hrádze počas tehotenstva

Masáže hrádze v tehotenstve

Techniky prípravy hrádze počas tehotenstva vychádzajú z predpokladu, že pravidelnou masážou a aplikáciou olejov sa hrádza viac prekrví a bude pri pôrode elastickejšia. Problém masáže hrádze však spočíva v tom, že poriadne vykonávaná masáž je pre ženu bolestivá. Hrádzu sa totiž odporúča naťahovať až do bodu, kedy žena pocíti jemné pálenie^[4] (popis masáže hrádze po slovensky), podobné pocity sa dostavujú pri samotnom pôrode pri prerezávaní hlavičky. Pálenie je znakom, že tkanivo dosiahlo hranicu svojej elasticity a začína povoľovať, inými slovami dochádza k vzniku mikrotrhlín.

Masáž hrádze počas tehotenstva môže mať na ženu pozitívny psychologický dopad: ženy, ktoré sa na pôrod aktívne pripravujú, si neskôr viac dôverujú, dokážu sa pri pôrode lepšie uvoľniť. V tom zároveň spočíva problém objektivity štúdií vykonaných na túto tému. Už zo samotnej podstaty skúmaného predmetu je zrejmé, že nemôže byť vykonaná dvojitá zaslepená štúdia. Miera skutočnej prospešnosti predpôrodnej prípravy hrádze zostáva tak sporná. Štúdie, ktoré by jednoznačne potvrdzovali pozitívny efekt masáže, zatiaľ nejestvujú.

V niektorých štúdiách bolo v skupine žien, ktoré si masírovali počas tehotenstva hrádzu, skutočne nižšie percento pôrodných poranení^[5][6]. Po bližšom preskúmaní sa však ukázalo, že ženám, ktoré si masírovali hrádzu, bolo iba vykonaných menej epiziotómií, prípadne bolo v tejto skupine menej žien, ktorých pôrod bol ukončený inštrumentálne. Rozdiely zistené medzi skupinami žien, ktoré si hrádzu masírovali a nemasírovali, neboli teda natoľko presvedčivé, aby mohli jednoznačne potvrdiť efektívnosť masáže.

Napríklad podľa Shipmana et al. ^[7] predstavovala efektivita masáže hrádze 6.1% zníženie frekvencie poranení druhého a tretieho stupňa, avšak v skupine rodičiek do 30 rokov nebol zaznamenaný žiaden efekt masáže (výskyt poranení bol v tejto vekovej skupine dokonca mierne vyšší u žien ktoré si hrádzu masírovali). Celkovo vykázala masáž hrádze pozitívne výsledky skôr vo vyšších vekových kategóriách rodičiek (nad 35 rokov) alebo u prvorodičiek bez ohľadu na vek. Toto bola zároveň skupina žien, u ktorej boli častejšie prevádzané nástrihy hrádze, prípadne bolo narodeniu dieťaťa dopomáhané vákuovým extraktorom alebo kliešťami. Po odstránení týchto rozdielov (v skupine žien, ktoré si hrádzu nemasírovali, sa vyskytovalo viac inštrumentálnych pôrodov, ktoré podľa autorov nemuseli mať priamy súvis s masírovaním alebo nemasírovaním hrádze) prakticky neboli nájdené rozdiely medzi jednotlivými skupinami žien. Zaujímavé tiež je, že počty závažnejších poranení tretieho a štvrtého stupňa v tejto štúdii nijako nekorelovali s predpokladom, že masáž hrádze má protektívny charakter.

Naproti tomu v prospektívnej štúdii^[8] sledujúcej efekt masáže hrádze počas tehotenstva vykazovala skupina žien, ktoré vykonávali masáž hrádze, mierne vyšší výskyt závažnejších poranení hrádze ako kontrolná skupina a nebol nájdený významný rozdiel v celkovom počte poranení hrádze medzi obidvoma skupinami.

Epi-no

Podobné je to s efektom používania súpravy epi-no. Balónik si zavedie žena do pošvového vchodu a postupným nafukovaním zvyšuje objem balónika až do veľkosti hlavičky novorodenca. S cvičením sa začína niekoľko týždňov pred plánovaným termínom pôrodu vo viere, že hrádza si vďaka precvičovaniu navykne a pri prerezávaní hlavičky sa lepšie uvoľní, čím sa predíde poraneniu. Používanie epi-no, podobne ako je tomu u masáži hrádze, znižuje počet epiziotómií, a tým aj mieru pôrodných poranení.^[9][10]

Hillebrenner et al. skúmali efekt súpravy epi-no na pomerne malej vzorke 50 žien, prvorodičiek. Skupina žien, ktoré používali epi-no, mala o polovicu nižší výskyt epiziotómií ako skupina žien, ktoré s epi-no necvičili (49% vs. 89% v skupine bez používania epi-no). Táto pilotná štúdia tiež zaznamenala kratšie trvanie druhej doby pôrodnej (vypudzovacej fáze) u žien používajúcich epi-no (29minút vs. 54minút). V skupine žien, ktoré epi-no pred pôrodom nepoužívali, využilo výrazne viac žien možnosť analgézie počas pôrodu, čo nebolo zohľadnené pri porovnávaní ostatných výstupov ako dĺžka druhej pôrodnej doby, inštrumentálne zakončenie pôrodu a pod. Autori uvažujú v tejto súvislosti aj nad možným pozitívnym psychologickým efektom používania epi-no.

Naopak Ruckhäberle at al., ktorí skúmali efektivitu používania epi-no na niekoľkonásobne väčšej vzorke žien, k podobným výsledkom nedospeli. Zaznamenali iba zníženie epiziotómií v prospech skupiny žien používajúcich epi-no, približne o 6%. Ani jedna štúdia nenašla signifikantný rozdiel medzi výskytom poranení hrádze prvého a druhého stupňa v porovnaní s kontrolnou skupinou žien. Pri oboch štúdiách zostáva teda otázne či by nebola dosiahnutá rovnaká miera zachovania nepoškodenej hrádze jednoducho znížením miery nástrihov v kontrolnej skupine žien, keďže epiziotómia predstavuje poškodenie hrádze osobou asistujúcou pri pôrode.

Napriek tomu je masáž hrádze a cvičenie s epi-no počas tehotenstva praktikou pomerne hojne odporúčanou aj niektorými pôrodnými asistentkami a skutočne môže dodávať žene pocit sebaistoty počas pôrodu. Tomu nasvedčuje aj rozdiel medzi mierou požadovania analgézie počas pôrodu ženami, ktoré necvičili s epi-no, vo vyššie spomínanej Hillebrennerovej štúdii. Aj takýto prínos môže byť pre ženu podstatný, nakoľko jej pomôže uvoľniť sa a tak v konečnom dôsledku porodiť bez závažnejšieho poškodenia hrádze. Tieto závery sú však zatiaľ iba hypotetické a neboli v prípade cvičenia so súpravou epi-no objektívne preskúmané. Príprava ženy na pôrod počas tehotenstva ako taká, však má svoj prínos v zlepšení celkových výstupov^[11]

Naproti tomu sa nájdu aj také pôrodné asistentky, ktoré tieto praktiky považujú za vyslovene škodlivé.^[12] V prípade, že sa rozhodnete pre takýto druh prípravy hrádze pred pôrodom, treba dodržiavať potrebné hygienické zásady a nevykonávať masáž, ak máte problém s kvasinkovou alebo inou vaginálnou infekciou.

3.Rizikové faktory pre vznik poranení hrádze

Odkazy týkajúce sa dosahu rozdielnych pôrodníckych praktík počas druhej doby pôrodnej na pôrodné poranenia sú pomerne neuceleného rozsahu. Jestvujúce štúdie sa zameriavajú buď na obmedzený počet okolností pôrodu, alebo nepracujú s dostatočne reprezentatívnou vzorkou žien. Podľa švédskej štúdie^[13], ktorá sa snažila nájsť príčiny zvýšeného výskytu pôrodných poranení tretieho a štvrtého stupňa, sú hlavné rizikové činitele spojené s týmito poraneniami (zoradené v nasledovnom poradí):

Poloha pri pôrode

Podľa jej autorov boli ťažké poranenia hrádze menej prítomné u žien, ktoré rodili vo vzpriamenej polohe. Táto skupina žien mala zároveň menej inštrumentálnych pôrodov a menšiu mieru epiziotómií, čo mohlo mať za následok nižší výskyt poranení tretieho a štvrtého stupňa. Každopádne sa nepotvrdil úvodný predpoklad autorov, že by vzpriamená poloha bola spojená s vyšším výskytom vážnych poranení hrádze.

Prepojenie medzi pôrodnou polohou a pôrodnými poraneniami konštatovalo viacero prác^[15][16]. Na vzorke 19 151 žien dospel K Gottvall a kol. k záveru, že najrizikovejšia je poloha v ľahu na chrbte, hneď za ňou poloha v podrepe. Najlepšie dopadli polohy na boku, v kľaku a na všetkých štyroch.^[17]

Rozkliknutím obrázku si pozrite niektoré najčastejšie vzpriamené polohy:

Podľa databázy Cochrane^[19] nie je žiadny výraznejší rozdiel (čo sa týka poranení hrádze tretieho a štvrtého stupňa) medzi polohou na chrbte a vzpriamenou polohou. Výrazný rozdiel je v percente vykonaných epiziotómií (v prospech vzpriamenej polohy). Poranenia druhého stupňa sa častejšie vyskytovali v skupinách, ktoré rodili vo vzpriamenej polohe, avšak úhrnom bolo toto percento nižšie ako percento nástrihov v skupine rodiacej na chrbte. Závery analýzy je však možné interpretovať iba v prípadoch, kedy je žene vopred naplánovaná poloha, v akej bude rodiť.

Sú v nej zahrnuté totiž iba štúdie, ktoré rozdelili ženy do dvoch skupín, pričom bolo vopred určené, ako budú v ktorej skupine ženy rodiť. Ženy teda nemali slobodne na výber polohu, pričom vzpriamená poloha  bola vo väčšine týchto štúdií zadefinovaná ako poloha v podrepe alebo v sede. Tieto vzpriamené polohy nevykazovali lepšie výsledky v porovnaní s polohou na chrbte ani v novších štúdiách, ktoré sú spomenuté vyššie. K tomu, aby bolo možné zistiť či si počas pôrodu žena slobodne volí takú polohu, ktorá pre ňu predstavuje nižšie riziko poranenia hrádze, je potrebné urobiť analýzu zo štúdií, ktoré ponechávajú žene možnosť voľby polohy počas druhej doby pôrodnej. Tým sa rozumejú rovnako polohy na chrbte, v sede, na boku, na všetkých štyroch, v podrepe ako aj v stoji, na kolenách a pod.

Dôvodov, prečo môžu byť niektoré polohy pre ženu vhodnejšie ako iné, môže byť viacero. V každej polohe žena dokáže inak regulovať tlak dieťatka prechádzajúceho pôrodným kanálom, viac či menej sa uvoľniť, rôzna je aj miera prístupu sprevádzajúcej osoby k hrádzi a zásahov v tej ktorej polohe. Z dostupnej evidencie je možné urobiť záver, že žena by si mala slobodne zvoliť takú polohu, v ktorej sa cíti najpohodlnejšie. Iné polohy ako poloha na chrbte, nepredstavujú pre ženu zvýšené riziko poranení hrádze.

Prvý pôrod, epiziotómia, inštrumentálny, vyvolávaný pôrod, epidurálna analgézia, vyššia pôrodná hmotnosť a riadené tlačenie sú často spomínanými činiteľmi, ktoré môžu spôsobiť vážnejšie pôrodné poranenia. Niektorým faktorom sa môžete vyhnúť, iné (ako napríklad hmotnosť dieťatka alebo to, že ste prvorodička) príliš neovplyvníte. Rovnako vaginálne infekcie počas tehotenstva, prípadne užívanie lokálnych vaginálnych antibiotík môžu spôsobiť oslabenie hrádze, a tak zvyšovať riziko jej poškodenia. Tu je namieste otázka prevencie poranení počas pôrodu.

3. Praktiky používané k ochrane hrádze počas druhej pôrodnej doby

Rutinná epiziotómia nie je prevenciou pôrodných poranení. Sama predstavuje poškodenie hrádze 2. stupňa

Medzi mnohými pôrodníkmi stále prevažuje názor, že najistejšou ochranou pred vážnymi poraneniami hrádze je rutinne prevádzaný nástrih (hlavne u prvorodičiek). Podľa databázy Cochrane však rutinné prevádzanie epiziotómie neprináša očakávané benefity.^[20]

Masáž hrádze počas pôrodu

Domnelá ochrana hrádze počas pôrodu masážou vychádza z podobného predpokladu ako technika masáže počas tehotenstva. Hrádza sa masíruje vo viere, že vďaka tomu sa ľahšie uvoľní, a tak sa predíde poraneniam. Spravidla sa vykonáva medzi dvoma kontrakciami. Rozsiahlejšie štúdie, ktoré sa snažili zistiť efekt masáže hrádze počas druhej doby pôrodnej, dospeli k podobným záverom, a síce, že táto technika nijako neovplyvňuje výskyt závažných poranení, rovnako tak nezvyšuje šancu na zachovanie nepoškodenej hrádze.^[21][22] Mnoho žien túto masáž počas samotného pôrodu vníma ako veľmi nepríjemnú až bolestivú.

Teplé obklady počas pôrodu

Teplý obklad priložený žene na hrádzu počas druhej doby pôrodnej sa javí ako efektívna metóda pri prevencii závažných natrhnutí hrádze (tretí a štvrtý stupeň natrhnutia). Teplota obkladu by sa mala pohybovať od 38°C do 44°C. Obklad je žene prikladaný na hrádzu počas celej vypudzovacej fázy. Mechanizmus spočíva v tom, že pôsobením tepla sa tkanivá hrádze uvoľnia. Tým pádom hrádza nekladie taký odpor hlavičke dieťaťa a tkanivo hrádze nie je vystavené silnému tlaku. Výsledky randomizovanej štúdie^[23] uvádzajú rozdiel vo výskyte závažných poranení hrádze až 50% v prospech teplých obkladov. Teplé obklady nijako neovplyvnili výskyt menej závažných poranení prvého a druhého stupňa a trhliniek, avšak ženy, ktorým bol vo výskume priložený počas druhej doby pôrodnej teplý obklad na hrádzu, pociťovali oproti ženám, ktoré rodili bez obkladu, menej bolesti a nepohody aj prvé dni po pôrode.

4. Priechod dieťaťa pôrodnými cestami – tlačenie

Samotný priechod dieťatka pôrodnými cestami je pre ženu veľmi silným zážitkom. Ideálne je, aby ste tlačili vtedy, keď cítite tlaky na konečník (ak tieto tlaky prichádzajú samé od seba)^[18]. Znamená to, že vaše telo je pripravené dieťa porodiť. Na rozdiel od riadeného tlačenia, ku ktorému dáva pokyny personál asistujúci pri pôrode, prichádza spontánne tlačenie ako súčasť fyziologického pôrodu a prakticky nie je možné ho potlačiť alebo mu vedome zabrániť.

Nehanbite sa kričať

Tlaky môžu byť natoľko intenzívne, že niektoré ženy majú potrebu kričať. Pomáhajú si tým regulovať intenzitu tlakov, a tak nepriamo chránia pôrodné cesty pred možným poranením. Nenechajte sa odradiť varovaniami, že ak budete kričať, tak nebudete mať silu tlačiť. Je to podobné, ako keď si pomáhate pri potlačení alebo zodvihnutí ťažkého predmetu zvukom.

Rovnako vokalizácia v druhej dobe pôrodnej ženu neoberá o silu tlačiť, naopak, pomáha ju správne nasmerovať a zároveň uvoľňuje hrádzu. Prof. Rockenschaub (riaditeľ Ženskej kliniky Ignaza Semmelweisa vo Viedni v rokoch 1965 až 1985) sa v rozhovore ohľadne kričania pri tlačení vyjadril nasledovne: „Sedel som raz vo svojej kancelárii a počul som hlasný krik z pôrodnej sály. Keď som sa išiel pozrieť, čupela tam mladá Turkyňa a po ďalšom silnom, no nie bolestnom výkriku, mi povedala: „Nekričať, dieťa nebyť pekné!“ Podstatou tohto príbehu je, že vďaka kriku držala prechod dieťaťa cez pôrodné cesty vo svojich rukách. Čupnite si niekedy, zakričte a pokúste sa stiahnuť zadok. Nejde to. Metóda tejto Turkyne je nepochybne tou najlepšou pre jej dieťa a zodpovedá vývojovej biológii pôrodu. Postrčenie krátkym zatlačením a potom uvoľnenie má optimálny efekt“^[24]

Snažte sa počas tlačenia maximálne uvoľniť

Na základe výsledkov vyššie uvedených štúdií môžeme predpokladať, že to, čo skutočne pomáha predísť poraneniam hrádze, je relaxácia a uvoľnenie svalstva panvového dna počas pôrodu. Strach, stres, prípadne nevhodná poloha pri pôrode spôsobujú jeho stiahnutie. Toto stiahnutie pôsobí na svalstvo deštruktívne. Akékoľvek techniky, ktoré pomáhajú žene zdvihnúť sebavedomie a vieru v jej vlastné telo, v jeho schopnosti zvládnuť pôrod bez závažných poranení, môžu byť pre ženu prospešné. Na mieste je však tiež otázka, či samotná dôvera vo vlastné sily a v múdrosť hormonálne riadeného pôrodného procesu bez použitia vonkajších pomôcok nie je pre niektoré rodiace ženy tým najlepším prostriedkom k uvoľneniu.

Snažte sa dopredu zabezpečiť si také prostredie pre pôrod, ktoré vás nebude stresovať. Potrebujete sa uvoľniť, mať možnosť zakričať si, prípadne sa prejaviť inak bez toho, aby ste mali pocity previnenia alebo hanby. Všetko, čo vás núti ovládať sa, vás zároveň stresuje a brzdí tak pôrodný proces. Ak si vyberáte dopredu konkrétneho pôrodníka alebo pôrodnú asistentku, je vhodné s nimi prekonzultovať spôsoby, ktoré používajú k ochrane hrádze pri pôrode, ako aj svoje konkrétne predstavy a požiadavky. Netreba sa však vopred viazať na určitú predstavu, keďže samotný priebeh pôrodu si môže vyžiadať iný prístup. Dieťatko sa narodí tak či tak, no budete cítiť rozdiel, ak sa narodí, keď ste odovzdaná tomuto procesu, alebo keď ste v napätí.