Dobrá prax Druhá doba pôrodná Odborné názory

Prof. Alfred Rockenschaub – pionier prirodzeného pôrodníctva v Rakúsku

Napísal/a Ženské kruhy

V časoch, keď v Rakúsku domáce pôrody, pôrody vedené pôrodnými asistentkami, ambulantné pôrody a rooming-in ešte vôbec neboli samozrejmosťou, bol Alfred Rockenschaub jeden z mála, ktorý ich vznik iniciovali. Ako gynekológ a pôrodník bol osamelým bežcom. Kým väčšina jeho kolegov sa orientovala na najmodernejšie medicínske technológie, profesor Rockenschaub pri pôrodoch radšej preferoval spoluprácu s kompetentnými ľudskými zdrojmi – pôrodnými asistentkami. Tie pod jeho vedením priamo zodpovedali za vedenie fyziologických pôrodov.

Svoj pôrodnícky koncept postavil na intenzívnej predpôrodnej príprave, ktorá posilňuje sebavedomie žien a na návrate k citlivému „umeniu pôrodných asistentiek“. A podarilo sa mu to s vynikajúcimi výsledkami. Keď v rokoch 1965 až 1985 viedol známu Viedenskú ženskú kliniku Ignaca Semmelweisa (počas tohto obdobia sa v nej narodilo viac ako 44,500 detí), bola miera cisárskych rezov len niečo cez 1% a detská mortalita pod viedenským priemerom z toho obdobia!  Bohužiaľ, po jeho odchode do dôchodku sa nepodarilo udržať tieto priaznivé štatistiky, miera cisárskych rezov rapídne vzrástla za niekoľko rokov na úroveň 19% v roku 1999.

Okrem medicínskej praxe pôsobil Alfred Rockenschaub aj v akademickej sfére – v 60. rokoch bol docentom pôrodníctva a gynekológie na Viedenskej univerzite a tiež vyučujúcim v Inštitúte pre vzdelávanie pôrodných asistentiek vo Viedni. Bol tiež jedným z mála vtedajších pôrodníkov, ktorí sa postavili v 70. rokoch za legalizáciu potratov v Rakúsku.  Je autorom knihy „Pôrod bez povier“ (Gebaren ohne Aberglaube).

Nižšie uvedený rozhovor, približujúci názory prof. Rockenschauba na vývoj v pôrodníctve v 20. storočí, zhodnotenie jeho súčasného stavu a úlohu ženy pri pôrode, vznikol 4. decembra 2004 vo Viedni pre časopis FORUM.

„Ženy to dokážu, no nie je im to umožnené!“

FORUM: Pán profesor Rockenschaub, máte veľký prehľad  o pôrodnej asistencii, ktorý ste získali za viac ako 60 rokov praxe. V čom vidíte pozitívny vývoj a pozitívne zmeny za posledných päťdesiat rokov a v čom chybné kroky?

Rockenschaub: Pozitívny vývoj predstavuje sociálny a hygienický pokrok. Zároveň s týmto zlepšením sociálnohygienických pomerov dramaticky klesla materská aj novorodenecká úmrtnosť.

Keď sa ale v dnešnej dobe, ako sa najnovšie zistilo, (musí) 93% rodičiek podrobiť lekárskym zásahom, ktoré končia vo viac ako 22% cisárskym rezom, a vďaka čomu dochádza k obrovským nákladom na zdravotný systém, potom toto považujem za extrémne chybný krok, ktorý by sa mal nutne politicky riešiť.

FORUM: Pozitívom je teda skôr sociálnopolitický ako medicínsky úspech?

Rockenschaub: Nepochybne! Medicína prispela svojimi objavmi na poli biológie, patológie, bakteriológie a biochémie. V prvej polovici 20. storočia boli položené základy pre transfúziu krvi a liečbu antibiotikami a ich použitie sa rozšírilo najmä počas druhej svetovej vojny. Tým sa v pôrodnej asistencii do veľkej miery vyriešili dve najväčšie smrteľné popôrodné komplikácie: horúčka šestonedieľok a vykrvácanie.

FORUM: Aké ďalšie pokroky vidíte?

Rockenschaub: Ďalší pokrok, ktorý ale nezavážil až tak ako výhody, ktoré vznikli vďaka transfúzii a liečbe antibiotikami, je profylaxia Rh-faktora. Tieto pokroky predstavujú však, najmä v pôrodnej asistencii, iba jednu stranu mince. Čoskoro z týchto výhod vyplynula obrovská nevýhoda: vďaka pokroku už ani pôrodné operácie neboli tak rizikové ako predtým, a tak sa v pôrodníctve o to ľahkovážnejšie siahalo po noži. O to viac sa začalo uctievať staré motto: „Ona to nezvládne, my to spravíme!“

Ženám sa vnucuje myšlienka, že pri pôrode sa môže dieťaťu stať niečo zlé, čomu by sa dalo predísť cisárskym rezom. Za týmto účelom vznikli materské knižky. Pri prehliadkach sa kontroluje moč, meria tlak a kontroluje hmotnosť, všetko opatrenia, ktoré si v iných odboroch medicíny má sledovať pacient sám. Ženy by to dokázali robiť rovnako dobre samé, ale neveria si, keďže im je neustále dávané najavo, že tomu nerozumejú.

To, čo je pri bežných gynekologických prehliadkach mimo zavedenej bežnej schémy, je vo väčšine prípadov zbytočné a v prípade potreby by to mohla vykonať pôrodná asistentka.

FORUM: Ako hodnotíte vaginálne vyšetrenia a ultrazvuk v rámci predpôrodnej starostlivosti?

Rockenschaub: Nerozumiem, prečo sa neustále vykonávajú vaginálne vyšetrenia. Ten, kto ovláda techniku vonkajšej prehliadky, nepotrebuje viac ako jedno vaginálne vyšetrenie alebo ultrazvuk. Pri rutinných vaginálnych prehliadkach ide, podľa môjho názoru, o demonštráciu mocenského postavenia, že sa teda žena má podrobiť tomuto intímnemu zásahu  len na základe uváženia lekára.

Čo sa ultrazvuku týka, existuje už staršia nórska štúdia, ktorej výsledkom je, že ultrazvukované deti majú častejšie poruchy čítania. Aj u nás má takmer pätina mladých problémy s čítaním. Žeby išlo o prvú generáciu s následkami rutinného používania ultrazvuku? Predsa len sú pri tomto vyšetrení na vyvíjajúce sa mozgové bunky vysielané tlakové vlny, ktoré musia byť veľmi silné, aby odrazené vlny dokázali vytvoriť obraz.

Mimochodom, nebolo by to v pôrodníctve po prvý raz, čo by sme si až po desaťročiach používania rutinných postupov všimli ich následky. Dvaja fyzici v Hamburgu preverili výpovednú hodnotu medicínskych štúdií a zistili, že štyri pätiny medicínskych prieskumných štúdií nie sú pre ich nepresnosť a chybovosť použiteľné. Pre pôrodníctvo to, podľa môjho názoru, platí ešte vo vyššej miere.

FORUM: Tvrdíte, že pôrod vlastne nemusí bolieť. A predsa majú ženy bolesti a majú pocit, že siahli na dno svojich síl. Prečo je to tak?

Rockenschaub: Keď sa kdekoľvek v tele deje niečo nezvyčajné, tak vznikne varovný signál vo forme bolesti, ktorý pociťujeme silnejšie alebo slabšie. Napríklad ten, kto pri preťažovaní svojich kĺbov nepociťuje žiadnu bolesť, a tým ich naďalej preťažuje, dostane čoskoro artrózu. Kto si namáha svalstvo, až kým nevládze, toho bolí každý pohyb. Pôrod je nezvyčajná udalosť a ťažká práca. Nedeje sa bez predošlých náznakov. Ako veľmi ich potom žena pociťuje ako bolesť je, ako pri každej výzve, otázka postoja.

Ďalší zmysluplný varovný signál je strach. Kto nepozná strach a nebojí sa ničoho, skončí niekde vo väzení, na pohotovosti, prípadne dokonca v hrobe. Strach a bolesť patria do istej miery k sebe, v ideálnom prípade sa svojím spôsobom dopĺňajú. Vďaka bežnému strachu sme opatrní a bdelí, a tým schopní obrany aj v súvislosti s bolesťou. Priveľký strach robí naopak z každej maličkosti, čiže aj z malej boliestky, veľký problém. Prispôsobenie sa a ochrana pred záťažou, strach a bolesť sú riadené hormonálne.

V pôrodníctve zažívame oba konce spektra. Z jednej rodičky dieťa vypadne, lebo ju nič netrápi, u druhej pôrod nepostupuje, lebo má strach a veľké bolesti.

Pôrod je namáhavá práca, ktorá ale napreduje dobre, ak je rodička už pred pôrodom presvedčená o tom, že príroda všetko jednoducho zariadila. Inými slovami, pôrodníctvo je problém výučby, didaktický problém. Ide hlavne o to, tehotnej a rodiacej žene vysvetliť všetko, čo sa s ňou deje a čo sa jej môže stať a čo má a môže spraviť a to tak, aby jej to bolo samozrejmé. Ak sa to podarí, je vyriešený aj problém s bolesťou.

FORUM: Takže vidíte pôrod aj ako didaktický problém?

Rockenschaub: Samozrejme! Ženu treba k pôrodu doviesť a to tak, že odhodí zbytočný strach. Na to ale treba vedieť správne vysvetliť mechanizmy pri pôrode. Pri príprave na pôrod rodičky zvyčajne nezískajú dostatočne jasnú predstavu o miestnych (geometrických) pomeroch. Väčšinou nevedia, že maternica sa dá ku koncu tehotenstva prirovnať k elipse (vajíčku) s priemermi  22/18/24 cm. Keď sa maternica zúži len o 2 až 3 mm, presunie sa približne 700 ml obsahu smerom dole, čo znamená, že hlavička dieťaťa sa potom nachádza už pri východe z panvy a hlavička má v panve dostatok miesta, pretože jej vnútorný objem je až 1000 ml. Pôrodné cesty nie sú dlhšie ako 10 cm. Hlava prejde jednu tretinu cesty tým, že sa predkloní (záhlavná poloha) alebo eventuálne zakloní (tvárová poloha). Ďalšiu tretinu prejde tak, že pri vytláčaní dieťaťa sa panvový pletenec matky vytiahne ponad hlavu dieťaťa – jednoduchý výpočet a celý strach okolo „som priúzka“ je preč.

FORUM: Ak je teda pôrod tiež didaktický problém, čo sa učí nesprávne?

Rockenschaub: Mnohé. Mal by som možno začať krátkym príbehom: Sedel som raz vo svojej kancelárii a počul som hlasný krik z pôrodnej sály. Keď som sa išiel pozrieť, čupela tam mladá Turkyňa a po ďalšom silnom, no nie bolestnom výkriku, mi povedala: „Nekričať, dieťa nebyť pekné!“

Podstatou tohto príbehu je, že vďaka kriku držala prechod dieťaťa cez pôrodné cesty vo svojich rukách. Čupnite si niekedy, zakričte a pokúste sa stiahnuť zadok. Nejde to. Metóda tejto Turkyne je nepochybne tou najlepšou pre jej dieťa a zodpovedá vývojovej biológii pôrodu. Postrčenie krátkym zatlačením a potom uvoľnenie má optimálny efekt. Choval som kedysi dobytok a videl som, že tento postup „zatlačiť, uvoľniť, zatlačiť, uvoľniť“ kravy dobre ovládajú.

Pri ľudskej pôrodnej asistencii sa vždy hovorí: „tlačiť, tlačiť, tlačiť!“ Tým je dieťa príliš rýchlo vytlačené. Tak sa zo „zadržovania“ starých babíc stala „ochrana hrádze“, ktorá pri daných možnostiach neveľmi pomáha, čo vedie k tak často vykonávanému nástrihu hrádze. Učí sa, že pri priemere detskej hlavy musí dochádzať k natrhnutiu hrádze a vagíny. A tak sa z nastrihnutia hrádze stala takmer nevyhnutná rutina. Ak sa prechodu dieťaťa nechá dostatok času, nedôjde k pomliaždeninám a natrhnutiam, ktorým sa nastrihnutím hrádze má prechádzať.

Pretože to, čomu sa v pôrodnej medicíne hovorí hrádza, vlastne hrádzou nie je, je to plastické tkanivo v okolí panvového východu, ktorý anatómovia volajú tiež massa perinei. Toto sa tiež nenachádza pred vagínou, ale tvorí tkanivový výbežok nad análnym otvorom, aby bola stolica vedená dozadu. Termín hrádza ale naznačuje, podobne ako pôrodný kanál a panvové dno, nejakú prekážku, ktorú treba obísť alebo odstrániť – tým vzniká strach. Kanál a dno sú pojmy, ktoré podvedome spájame s prívlastkami ako úzke a prekážajúce. Pritom panva nie je kanál, ale 5cm široký a pohyblivý kostný prstenec s predĺženiami vo forme polovičného štítu vzadu a po bokoch. Široko ďaleko tam nie je žiadny kanál. Smerom dolu je na tomto prstenci upevnená vaničkovitá a veľmi ohybná membrána s otvormi na močovod, konečník a vagínu.

FORUM: Jazyk teda zohráva pri vytváraní sebavedomia veľkú úlohu. Napríklad prstenec podľa vás naznačuje „viac priestoru“?

Rockenschaub: Samozrejme! Máme, ako som povedal, 5cm široký prstenec s rozmermi, ktoré predstavujú dostatočne veľký priestor na prechod dieťaťa. Toto treba často prízvukovať. Pretože poznámka o úzkej panve alebo úzkej stavbe tela sa stále využíva na to, aby sa ženy báli, a aby sa získal súhlas s niektorou formou pôrodníckej operácie. Okrem toho sa úzke panvy nevyskytujú často teraz ani v minulosti, i keď sú obľúbeným pojmom medzi pôrodníkmi.

V rokoch 1789 až 1817 prebehlo vo viedenskej pôrodnici pod vedením slávneho Johanna Lukasa Boera 30 000 pôrodov, z toho 0,4% kliešťových pôrodov, 0,7% extrakcií plodu koncom panvovým a 0,17% pôrodov, pri ktorých musela byť hlava dieťaťa perforovaná a zmenšená. Nebolo to teda viac ako 1,3% pôrodných operácií, a napriek tomu je zaznamenané iba jedno roztrhnutie maternice. Ak by boli úzke panvy takým častým javom, ako sa tvrdí v učebniciach, jeho následkom by predsa muselo dochádzať k roztrhnutiu maternice oveľa častejšie.

Pozadie vzniku častého výskytu úzkych paniev je ale inde. Takmer v žiadnej učebnici pôrodnej asistencie z 18. storočia nechýba kapitola o „odtrhnutých hlavách“. Deti vyťahovali skôr, ako bol krčok maternice primerane otvorený, ten sa potom podľa toho, či bola vzhľadom na polohu dieťaťa ťahaná hlava alebo telo, stiahol okolo krku dieťaťa a zvyšok tela, ktorý ostal v maternici, sa už von nedostal. Pri pokusoch vytiahnuť zvyšok tela dieťaťa brachiálnou silou, došlo často k odtrhnutiu hlavy od tela alebo naopak. Ospravedlnenie následkov týchto barbarských zásahov sa našlo v – úzkej panve.

Chiméra o úzkej panve sa rozšírila natoľko, že v 19. storočí ženám prestrihávali lonovú sponu, symfýzu, aby rozšírili panvu. Takéto ženy trpeli celý život následkami  závažných statických postihnutí, keďže panvový pletenec stratil potrebnú pevnosť. Napriek tomu vošla táto operácia tak do módy, že haute couture v Paríži vytvorila koncom storočia klobúky a kravaty „à la symfýza“.

FORUM: Vo Vašej knihe rozlišujete medzi pôrodnou asistenciou a pôrodníctvom. Prečo?

Rockenschaub: Na nemeckom gynekologickom kongrese v roku 1966 v Mníchove sa v rámci analógie k anglickej dichotómii pojmov Midwifery(význam približne „pomoc pôrodnej asistentky“) a Obstetrics(„pôrodníctvo“) zaviedli pojmy pôrodná asistencia a pôrodná medicína. Odôvodnením tejto skutočnosti bolo, že na pôrod treba nazerať ako na najnebezpečnejšiu časť života človeka a rodička potrebuje preto nielen pomoc, ale aj príslušný pôrodnícko-medicínsky dozor.

FORUM: V čom konkrétne vidíte rozdiely medzi pôrodnou asistenciou a pôrodníctvom?

Rockenschaub: Pôrod je síce veľká námaha, ale je to prirodzená udalosť. Táto potrebuje silu a porozumenie. Silu má žena, ale jej vedomosti o priebehu pôrodu nemusia byť dostatočné. Preto jej treba pomôcť tento proces pochopiť, aby si lepšie poradila so svojou silou.

Ženy to dokážu, len im to nie je umožnené! Hendikepom je moderné pôrodníctvo, ktoré z pôrodu a tehotenstva spravilo vysoko rizikovú záležitosť.

FORUM: Ako v tomto kontexte hodnotíte nápadný nárast počtu cisárskych rezov?

Rockenschaub: Tak ako na konci 19. storočia bola v móde symfyzeotómia, prišiel na konci 20. storočia do módy cisársky rez. V istom zmysle to tu už raz bolo, aj keď sa vtedy ešte neoznačoval ako cisársky rez, a síce pred 500 rokmi – v čase inkvizície. Aj vtedy sa tvrdilo, že sa dieťa musí vybrať rezom z maternice von, aby bolo možné zachrániť jeho (večný) život pokrstením.

(Cisársky)  rez sa podľa teologickej doktríny musel vykonať vždy, keď hrozilo, že by dieťa mohlo vypustiť dušu, a tak padnúť za obeť diablovi. Akútne indikácie bolo možné nájsť v “Kladive na čarodejnice”. To, že pritom väčšinou padla za obeť aj matka, nebolo už veľmi dôležité, pretože tá predsa pokrstená bola, a mohla preto pokojne zomrieť. Vyskytli sa aj matky, ktoré mali pocit, že snáď zomrú a samotné žiadali o oslobodenie dieťaťa rezom. Obdoba dnešných cisárskych rezov na želanie bola teda už vtedy aktuálna.

Nakoniec je potrebné spomenúť, že každý, kto zmýšľal inak, bol automaticky v spolku s diablom a mohol rátať s tým, že skončí za čarodejníctvo na hranici a bude upálený.

Aj dnes sa pri cisárskom reze tvrdí, že je potrebné zachrániť (pozemský) život dieťaťa a rezom ho vybrať z maternice – aby sme ho mohli oživiť. Cisársky rez sa podľa pôrodníckej doktríny musí vykonať vždy, keď hrozí, že dieťa vydýchne naposledy a podľahne asfyxii (patologický stav spôsobený nedostatkom kyslíka, môže skončiť až smrťou – pozn. prekl.). Akútne indikácie nám určuje high-tech srdcová frekvencia. Aj keď je materská úmrtnosť pri cisárskom reze štatisticky významne vyššia ako pri vaginálnom pôrode, nepovažuje sa to za dôležité, pretože dnes už tak či tak ani pri cisárskych rezoch veľa žien nezomiera. Takže v súčasnosti existujú profesori pôrodníctva, ktorí považujú “cisársky rez na želanie” za pokrok.

Nakoniec je potrebné spomenúť, že predsedníctvo Nemeckej gynekologicko-pôrodníckej spoločnosti sa v roku 1990 nechalo počuť: “Ďalej je potrebné preskúmať, do akej miery je možné rozšíriť právo matky rozhodovať o svojej vlastnej osobe aj na jej dieťa.” A že sa v USA iba prednedávnom začalo zvažovať, či by žena, ktorá si trúfne odmietnuť pôrod cisárskym rezom a jej dieťa zomrie, nemala byť obvinená zo zabitia.

V podstate sa toho za päť storočí naozaj veľa nezmenilo. Skutočná indikácia pre cisársky rez sa vyskytuje pri menej ako jednom zo sto pôrodov, z toho ide pri 0,5% o úzku panvu, pri 0,3% o vcestnú placentu a pri 0,2% o iné zriedkavé komplikácie. Všetko ostatné nie je nič iné než povery, šarlatánstvo a/alebo móda.

Dokonca aj označenie cisársky rez (lat. sectio caesarea) je podvod, avšak dobre vymyslený, pretože slovo cisársky v ľubovoľnej kombinácii väčšine ľudí navodzuje pocit niečoho výnimočného. Cisársky rez je ale iba skomolením latinského caesa re (po slovensky: v prípade smrti) na Caesare (po slovensky: u alebo od Cézara). Navyše Rimania svojich cisárov nenazývali Caesar ale Rex.

FORUM: Jedným z argumentov pre cisársky rez sú tiež úzke panvy dnešných skôr androgýnnych žien. Ako vnímate tento argument?

Rockenschaub: Ako deti máme všetci rovnaký tvar panvy. Muži si zjednodušene povedané uchovávajú jej základný tvar. U dievčat a žien sa jej tvar mení najprv na juvenilnú panvu a nakoniec na ženskú panvu. Ak sa vývoj zastaví vo fáze juvenilnej panvy, mohlo by za istých predpokladov dôjsť pri pôrode k ťažkostiam. Juvenilné panvy sa však môžu v priebehu tehotenstva vyvíjať, takže pri pôrode k očakávaným ťažkostiam už vôbec nedôjde. Rovnako môže tiež prvý pôrod priniesť ťažkosti, no nasledujúci môže prebiehať hladko. Teda ani tu nie je pravidlo, “raz cisársky, vždy cisársky” opodstatnené.

FORUM: Keď ste boli riaditeľom Kliniky Ignaza Semmelweisa vo Viedni, mali ste percento sekcií iba 1%. Ako ste to dosiahli? Kedy považujete sekciu za nevyhnutnú a kedy nie?

Rockenschaub: Na počiatku bolo poznanie, že 90% vedeckých publikácií v pôrodníctve a perinatálnej medicíne nie je obhájiteľných, a v prípade potreby nie je problém ich vyvrátiť. Držali sme sa preto predovšetkým troch zásad:

1. Pôrod prirodzenou cestou je pre matku oveľa menej nebezpečný ako pôrod cisárskym rezom.
2. Cisársky rez je pre dieťa, pokiaľ ide o vývoj jeho obranyschopnosti a adaptáciu, hendikepom možno aj na celý život.
3. Žiadne z moderných indikácií k cisárskemu rezu na strane dieťaťa nepresahujú rámec vymyslených predpokladov.

Jedinými indikáciami na strane dieťaťa u takmer 44 000 pôrodov bolo niekoľko prípadov relatívne úzkej panvy pri polohe dieťaťa koncom panvovým a jeden prípad prolapsu pupočníka, čo bol u nás vzácny jav, keďže sme sa snažili zachovať plodový vak neporušený tak dlho, ako to len bolo možné. Pretože plodová voda a kontrakcie sú dva kľúčové momenty prispôsobenia sa prechodu zo života vnútri materského organizmu na život vonku.

V maternici je dieťa obklopené 7 až 8 mm hrubým plášťom plodovej vody, pri teplote 38° C nie je vystavené žiadnym teplotným výkyvom, keďže je zásobované placentou, nemusí sa zaťažovať dýchacími a tráviacimi procesmi a vo všeobecnosti nie je vystavené žiadnej zvláštnej námahe. S narodením je zrazu všetko inak: novorodenec je teraz konfrontovaný s chladom, potrebou dýchania, výživy a ďalšou fyzickou námahou a musí sa s nimi vysporiadať, čo je preňho obrovskou výzvou.

Pri tomto prechode hrajú zásadnú úlohu kontrakcie a plodová voda, kontrakcie ako prvok pohybu, plodová voda ako hormonálny koncentrát. Deti, ktoré z nejakého dôvodu ešte nie sú schopné prehĺtať a vdychovať plodovú vodu, majú po narodení výrazne väčšie problémy s dýchaním a trávením. Toto dôležité, “preplachovanie” dýchacieho a tráviaceho ústrojenstva plodovou vodou umocňuje práve kontrakčná činnosť.

Toto má tiež významný vplyv na cirkuláciu mozgovomiechového moku. Keďže sa lebečné kosti dieťaťa môžu ešte stále voči sebe pohybovať, dochádza k prenosu akéhokoľvek tlaku zvonku do vnútra hlavičky. Takto sa vytvára v mozgovomiechovom moku, a tým aj v centrálnom hormonálnom systéme špecifické vlnenie. Toto pôsobí predovšetkým na hormóny adaptačného systému, ktorých presné zmeny nám sú už bližšie známe a sú dôkazom toho, ako starostlivo príroda pripravuje udalosti ako je narodenie.

Všetky tieto dôležité prechodové procesy sú pri pôrode cisárskym rezom do značnej miery prerušené, pri tzv. elektívnom (plánovanom, pozn. red.) cisárskom reze dokonca v plnom rozsahu. Preto majú deti po pôrode cisárskym rezom často a možno aj celoživotne problémy s adaptáciou. Pri zvážení všetkých týchto okolností sa ponúka vysvetlenie, prečo bola materská ako aj dojčenská úmrtnosť na Semmelweisklinik tak výrazne nižšia ako viedenský priemer.

FORUM: V posledných dvadsiatich rokoch sa počet cisárskych rezov zvýšil z 11 na cca 25%, na niektorých klinikách je toto percento ešte vyššie. Cisársky rez je často prezentovaný ako šetrný spôsob pôrodu pre matku aj dieťa. Aký je stav výskumu možných dlhodobých následkov?

Rockenschaub: V osemdesiatych rokoch sa objavila séria štúdií o dojčenskej úmrtnosti zo sociologického a demografického hľadiska, medzi nimi tiež štúdia z Rakúskej akadémie vied. Podstata týchto štúdií odhalila prekvapivé spojenie, a síce, že dojčenská úmrtnosť je priamo úmerná hustote lekárov. Tieto výsledky nepriniesli obzvlášť pozitívne očakávania ani čo sa týka dlhodobých následkov. Takže prakticky neexistujú výstižné štúdie s ohľadom na dlhodobé následky. Je však pozoruhodné, že sa časovo prekrývajú nápadne sa zvyšujúca náchylnosť k alergiám, cukrovke a rôznym iným poruchám adaptácie u detí a frekvencia pôrodníkmi manipulovaných pôrodov vo všeobecnosti a cisárskych rezov obzvlášť. Nezačínajú sa problémy, ktoré tak dôrazne spájame iba s vplyvmi prostredia, náhodou už pri pôrode?

Možno by bolo zaujímavé pridať ešte jednu poznámku o obvyklej technike cisárskeho rezu. Ak sa chirurgický zákrok vykoná bezchybne a rez stenou maternice siaha presne až po miesta, kde začínajú cievy, dosiahne sa tak najväčšia a teda pre dieťa najlepšia dĺžka rezu, ktorá nie je viac ako 13 cm. Dosiahne sa tak otvor o priemere 8,5 cm, teda o jeden centimeter menej ako je priemerný minimálny priemer detskej hlavičky. Väčšina chirurgov však urobí rez iba s priemerom 7 až 8 cm a tento roztiahnu prstami, čo samozrejme nikdy nedosiahne 13cm. Hlavičku je teda cez túto štrbinu potrebné doslova vypáčiť. O šetrnosti tu teda nemôže byť ani reči.

Ak by totiž pri vaginálnom pôrode pôrodník dieťa vyťahoval cez krček, ktorý nie je otvorený úplne, ale iba na veľkosť dlane, čo ale presne zodpovedá veľkosti otvoru pri cisárskom reze, právom by bol obvinený zo zanedbania starostlivosti. Naopak pri cisárskom reze robia pôrodníci z obdoby zanedbania starostlivosti záchrannú akciu.

Toto všetko vyšetrovať by ale bolo nielen namáhavé, ale hlavne pre zodpovedných nie veľmi vhodné. Takže dlhodobé následky si podľa možností nevšímame.

FORUM: Zopakujme si to: Aké sú dôvody pre cisársky rez, kedy spoznáte, že ide o indikáciu k cisárskemu rezu?

Rockenschaub: U matky existuje dôvod k pôrodu cisárskym rezom, ak pre ňu vzniká riziko, ktoré nemožno vylúčiť ináč. Je nevyhnutné si pritom uvedomiť, že aj cisársky rez musí byť hodnotený ako vážne riziko. Indikácie na strane matky idú často ruka v ruke s indikáciami na strane dieťaťa. Ale ony nehrajú žiadnu rolu, pretože u matky sú už tak či tak pevne dané. Takto môže byť napríklad nepomer medzi hlavičkou a panvou nebezpečný pre matku z dôvodu pretrhnutia steny maternice a pre dieťa z dôvodu poranenia hlavičky.

Indikácie čisto na strane dieťaťa, nie sú nič iné ako výmysly, predpovede o ohrození dieťaťa. Ak dieťa vydrží pôrod cisárskym rezom, vydrží bezpochyby aj normálny pôrod.

V podstate to ide o nasledovné: Oznámi sa riziko na strane dieťaťa a doloží sa prístrojovou dokumentáciou, ktorá sama o sebe nie je schopná veľa vypovedať, no dá podľa nej do istej miery posúdiť, či je na tom dieťa dobre. Potom sa dieťa porodí pohodlne cisárskym rezom, ktorý preň zďaleka nie je taký neškodný, ako sa to laikom navráva. Ak sa zdá, že dieťa je v dôsledku pôrodu cisárskym rezom poznačené, čo bolo z objektívneho hľadiska aj možné očakávať, prezentuje sa to ako dôkaz spomínaného rizika a operácia ako zachraňujúci zásah. Ale naozaj pevné diagnózy a indikácie na strane dieťaťa nedokáže moderné pôrodníctvo ponúknuť.

FORUM: Nie je teda napríklad ultrazvuk jednoznačný?

Rockenschaub: Práve naopak. Ultrazvuk je pre laika pôsobivý, pretože je ním možné všetko vidieť. No nie všetko, čo vidíte, musí byť správne. Ultrazvukový prístroj sa môže zdať nenahraditeľný pre tých, ktorí u klinických metód vyšli z cviku. Avšak ešte stále nevieme, či ním nepáchame viac škody ako úžitku. Aj ultrazvukom sa v pôrodníctve napácha veľa zlého.

FORUM: Akým smerom by sa mal podľa vás uberať vývoj?

Rockenschaub: Riešením je profesia pôrodnej asistentky. Moderné pôrodníctvo by muselo lekársku figurínu nahradiť umením pôrodných asistentiek. To si však vyžaduje skutočné akademické vzdelanie, ktoré spája nielen vedomosti, ale aj cit, niečo ako šiesty zmysel pre pomoc pri pôrode. Vysokoškolské vzdelanie je nato príliš šablónovité. Akademickým nemám na mysli typ školy, ale spôsob výučby. Pokúsim sa to vysvetliť na príklade pôrodu koncom panvovým.

Manévre, o ktorých sa domnievame, že sú potrebné pri vedení pôrodu koncom panvovým, sa vyučujú na figuríne. Sú to manévre, ktoré slúžia na vytiahnutie dieťaťa zadnou časťou tela. V skutočnosti však nie sú tou správnou pomocou, ktorú žena pri pôrode koncom panvovým potrebuje. Pretože bez kontrakcií, ako je tomu v prípade figuríny, nemožno pôrod napodobniť. To znamená, že sa tieto manévre vyučujú práve tak, ako by sa pri vedení pôrodu koncom panvovým robiť nemali. Takto sa z pôrodu koncom panvovým stane riziko, ale nie je to kvôli polohe plodu, ale preto, lebo nastávajúci lekári si s ním nevedia rady a používajú neprávne manévre. Potom sa ako jediné východisko javí pôrod cisárskym rezom.

Ešte si dobre pamätám, ako mi môj nástupca dosť vyčítavo rozprával, že jedna z mojich pôrodných asistentiek viedla až do konca pôrod koncom panvovým – do úspešného konca! Nemala s tým žiaden problém. Videla ho dosť často, bol jej dosť často demonštrovaný a dosť často počula, v čom spočívajú nástrahy a čo je lepšie prenechať prírode. Vedela tiež, ako si dieťa držaním svojich horných končatín chráni svoju pupočnú šnúru, aby nedošlo k jej priškrteniu, a že teda môže pokojne nechať veciam voľný priebeh. V neposlednom rade si bola vedomá toho, že poloha koncom panvovým môže byť znakom nezrelosti polohových reflexov v strednom mozgu a môže byť sprievodným javom ďalších porúch. Nebola vzdelávaná podľa špecializovaného študijného plánu, ale dostalo sa jej akademického vzdelania. A to jej dalo potrebnú istotu a pokoj, ktoré sú v pôrodníctve tak nevyhnutné.

FORUM: Aké je vaše najpodstatnejšie zistenie za polstoročie práce v pôrodníctve?

Rockenschaub: Aj za posledných päťdesiat rokov je možno pokroky v pôrodníctve pripísať sociálnym a hygienickým vymoženostiam. Ak by na tom mala aj medicína nejaké zásluhy, nie sú z oblasti pôrodníctva.

Napriek tomu sa pôrodníckemu zriadeniu podarilo prezentovať to ako svoj vlastný úspech. Mnohé z pôrodníckych metód neboli kvalitne overené. Preto bola aj dojčenská úmrtnosť priamo úmerná hustote lekárov. Toho je teraz náprotivkom oslabená obranyschopnosť a schopnosť adaptácie u detí.

Nakoniec nesmieme zabudnúť, že akýkoľvek násilný spôsob pôrodu poškodzuje citlivú kybernetiku, hydrauliku a integritu ženských panvových orgánov a ich optimálnu regeneráciu.

FORUM: Máte takmer 60-ročnú prax v odbore, aké je vaše posolstvo?

Rockenschaub: Moje posolstvo pre ženy: Dokážete to! Iba sa vhodne pripravte a nemajte strach.
Moje posolstvo pre pôrodné asistentky: Ukážte, kto ste a dajte ženám jasne najavo, že im namiesto arogantnej vedeckosti ponúkate vedomosti a poznatky, namiesto prístrojovej kontroly intuitívnu obozretnosť a namiesto triviálneho pôrodníckeho remesla vnímavú zručnosť .

FORUM: Profesor Rockenschaub, ďakujeme vám za rozhovor.

(Rozhovor: Petra Otto, dostupný v originály na: http://forum.sexualaufklaerung.de, úvodný medailónik: Katarína Bartoňová,  preklad: Dada Lipková, Andrea Laca)

O autorke

Ženské kruhy

1 komentár

Napíšte komentár