Druhá časť rozhovoru s Hannah Dahlen. Pripravila Iva Jančigová
Porozprávajme sa ešte o nástrihoch a šití. Na úvod, v akých prípadoch by sa mal robiť nástrih? Ako často takéto prípady nastávajú?
Sú dva dôvody. Jeden je závažná tieseň plodu, keď sa bábätko nemá dobre a naozaj treba, aby sa čo najrýchlejšie dostalo von. Druhý je, keď sa žena začne trhať od spodnej časti hrádze smerom hore.
A ako často nastáva takáto situácia?
Malo by to byť pri okolo 10% pôrodov. V Austrálii sa epiziotómia vykonáva pri zhruba 12-14% pôrodov. Ja som za posledných 7 rokov nespravila ani jednu. Rozdiely v praxi sú značné: od takých nízkych čísel ako 5% v škandinávskych krajinách po takmer 100% v iných krajinách. Na miestach, kde sú vysoké miery nástrihov, ženy často ani nevedia, že im nástrih idú urobiť, alebo im je nástrih vykonaný proti vôli. V takých prípadoch by sa nástrih vôbec nemal vykonávať.
Samozrejme! Takže ste vlastne povedali jednu kontraindikáciu – nástrih by sa nemal byť vykonať, ak ho žena odmietne. Ale sú aj iné okolnosti, kedy by nemal byť vykonaný?
Áno, ak nástrih vykonáte aj napriek ženinmu nesúhlasu, je to ublíženie na zdraví a za to vás môže žalovať.
Čo sa týka zdravotných dôvodov, tak sem sa radia napríklad kŕčové žily v oblasti vulvy. Ak ich žena má, nástrih by mohol viesť k vážnemu krvácaniu.
S týmto som sa ešte nestretla. Kedy by sa na také niečo prišlo, až počas pôrodu alebo ešte počas tehotenstva?
Dá sa na to prísť už aj počas tehotenstva. Žena o tom povie lekárke alebo pôrodnej asistentke a určite je to viditeľné okolo vulvy počas pôrodu.
A čo sa teda robí v takýchto ojedinelých prípadoch? Keď vyzerá, že by nástrih mal byť vykonaný, ale je tam vážny dôvod, prečo ho nerobiť?
Poloha. Dostať ženu hore, do drepu … tieto polohy pomáhajú tomu, aby sa bábätko dostalo von rýchlejšie.
Dobre, a aké sú krátkodobé a dlhodobé riziká nástrihu?
Nuž, keď sa hrádza trhá spontánne, tak sa to deje medzi svalovými vláknami, nervami a ostatnými štruktúrami. Zatiaľčo nástrih je rez cez svalové vlákna, nervy a ostatné štruktúry a je to na neprirodzenom mieste. Toto je pravdepodobne dôvod, prečo je o toľko bolestivejší a horší v porovnaní s natrhnutím druhého stupňa. (Nástrih je vždy poranenie druhého stupňa – poznámka prekladateľa.) Niekedy ešte od miesta nástrihu pokračuje natrhnutie . Rada používam príklad s kusom látky. Keď raz zastrihnete, môžete ju potom ľahko roztrhnúť ďalej, aj keď vám to predtým nešlo. Nástrih môže viesť aj k inkontinencii a z dlhodobého hľadiska ovlpyniť ženin sexuálny život. A čo je veľmi dôležité, nesie so sebou aj psychologické riziká. Obzvlášť, ak bol vykonaný bez súhlasu alebo potom, ako ho žena odmietla. Môže to vyvolať traumu, s ktorou sa následne bude ťažko vyrovnávať. Trauma býva často bagatelizovaná.
Takže keď vieme o týchto rizikách, povedzme, že sme v situácii, kedy by nástrih mal byť vykonaný. Aký je správny postup? A aké informácie by o tom žena mala dostať? Viete, pýtam sa na informovanie žien, lebo v dotazníku, ktorý sme robili a čítali ste jeho zhrnutie, z takmer 1500 žien 76% odpovedalo, že sa ich nikto na nič týkajúce sa nástrihu nespýtal, jednoducho im ho spravili a iba 12% uviedlo, že nástrih bol vykonaný s ich súhlasom. Aký na to máte názor?
O tomto ženy zvyčajne diskutujú so svojim poskytovateľom zdravotnej starostlivosti ešte pred pôrodom. Priamo počas pôrodu by som žene povedala: Pozrite sa, toto je dôvod, prečo potrebujeme vykonať nástrih hrádze… Urobím ho s použitím anestetika a počas kontrakcie. Je potrebné, aby žena dala ústny súhlas. Ak odmietne, môžete povedať svoje zdôvodnenia a odporúčania, ale odmietnutie musíte rešpektovať. A je len veľmi málo prípadov, kedy nie je dostatok času na aplikovanie anestetika. Jeho nepoužitie môže viesť k psychologickej traume, takže odporúčanie je použiť lokálne anestetikum, napríklad lidokaín 0.5% alebo 1%. Zvyčajne sa používa 10 ml.
A potom sa čaká, kým anestetikum začne účinkovať?
Ja by som ju aplikovala počas kontrakcie. Mala by zaúčinkovať tak do minúty, niekedy je to aj do 30 sekúnd. Strihá sa počas nasledujúcej kontrakcie, pretože pri tenkej napnutej hrádzi je menšie riziko krvácania. Strihá sa smerom do strany pod aspoň 70 stupňovým uhlom, čo sa nazýva mediolaterálna epiziotómia. Čiže nie smerom nadol, pretože tam je riziko pokračujúceho natrhnutia do konečníka. A robí sa to jedným ráznym rezom dlhým asi 3 až 4 centimetre, nie viacero malých alebo postupné nastrihávanie. Hovorím, že keď to naozaj treba, treba to spraviť poriadne.
Dobre, a keby sme sa ešte na moment mohli vrátiť k tomu informovanému súhlasu – viete, u nás na Slovensku ženy v tehotenstve obyčajne nenavštevujú toho istého zdravotníka, ktorý bude pri pôrode. Niektoré síce áno, ak si to tak zabezpečia a ak tieto dohody aj nakoniec vyjdú, ale zvyčajne chodia počas tehotenstva na gynekológiu a potom na pôrod do pôrodnice. Takže v takejto situácii, keď lekár(ka) stretne ženu po prvýkrát a tá žena už rodí, ako majú prebrať nástrih?
Musí prebehnúť aspoň nejaká diskusia. Určite by nemala nastať situácia, že žena ani nevie, že ju nastrihli. Ako som povedala, ja by som vysvetlila, prečo to potrebujeme spraviť, ako to ideme spraviť a vypýtala si jej súhlas.
Ďakujem. Moja nasledujúca otázka je, či je rozdiel medzi najčastejšími poraneniami hrádze u prvorodičiek a viacrodičiek. A ako často sa tieto poranenia vyskytujú?
Áno, určite je tam rozdiel. Ženy, ktoré už predtým rodili, sa zvyknú trhať menej. Zhruba 25% prvorodičiek porodí bez poranení hrádze. To sa možno zdá malé číslo, ale aj tak, väčšina prvorodičiek má to, čomu hovoríme natrhnutia prvého a druhého stupňa, iba malé percento tretieho a štvrtého. Zo žien, ktoré už predtým rodili, porodí bez poranení hrádze približne polovica.
A teraz niečo o ošetrení poranení hrádze. Aká anestézia sa odporúča na šitie poranení alebo nástrihu? Stačí anestetikum, ktoré bolo podané pred nástrihom, alebo treba podať novú dávku?
Nie, nestačí sa spoľahnúť na tú, čo bola použitá pri nástrihu. Musí byť aplikovaná znovu. Zvyčajne to je opäť injekcia a na znecitlivenie tkaniva pred vpichom môžete použiť gázu namočenú v lidokaíne. Potom použijem gynekologické zrkadlá jemne pritlačím, aby som zistila, či žena niečo cíti. Vždy ich upozorňujem, že budú cítiť, ako niť prechádza tkanivom, no nemali by cítiť bolesť.
A viete, ony vás testujú. Povedia „Au “, alebo sa začnú mrviť a vtedy musíte prestať, aplikovať ďalšiu dávku anestetika a znova sa ich opýtať. Takto sa vybuduje dôvera. Nemôžete im iba povedať, nech vydržia a pokračovať v tom, čo robíte. Ak to urobíte, tak môžete spôsobiť psychickú ujmu. Na druhej strane, ak sa im podarí uvoľniť sa, tak je šitie jednoduchšie. Aj počas šitia sa treba pravidelne uisťovať, či žena necíti bolesť. Ak medzi ženou a pôrodnou asistentkou panuje dôvera a žena vie, že pôrodná asistentka promptne zareaguje na akýkoľvek diskomfort, tak mám skúsenosti s tým, že sa ženy počas šitia celkom ľahko uvoľnia a sústredia sa na bábätko.
Je možné za účelom šitia znecitliviť vnútro vagíny, ak sa vyskytli vnútorné poranenia?
Áno, vždy znecitlivujeme všetky poranenia, vnútorné aj vonkajšie.
A aký je optimálny výsledok šitia? Ako šitie prebieha? A ako dlho trvá?
Približne 10 minút až pol hodinu a malo by sa vykonať krátko po pôrode, v prvých hodinách.
Pri pôrodoch doma som šila na dlážke alebo na posteli, pričom zadok ženy bol na kraji postele a podnos s nástrojmi a materiálom ma matraci. Prakticky to môže byť kdekoľvek, pokiaľ tam máte dobré osvetlenie a nebolí vás pri tom chrbát.
Používajú sa podkožné stehy a jediná niť, aby nebolo veľa uzlíkov. Stehy tesne pod kožou znižujú bolesť počas hojenia. Mali by sa používať nite Vicryl alebo Vicryl Rapide a nie Catgut, lebo Vicryl sa rozpúšťa, ale Catgut[1] je biologický a telo ho rýchlo odbúra, čím sa zvyšuje riziko, že sa rana znovu otvorí.
Ako sa treba správne starať o ranu?
Ženám ranu ukážem v zrkadle, lebo často majú predstavu, že ide o veľké zranenie a keď sa pozrú do zrkadla, povedia, že ju nevidia a musím im ju ukázať. Potom už nemajú pocit, že majú dolu veľkú zašitú dieru, ktorá to, čo je vo vnútri, drží len tak-tak.
A potom odporúčam HIPPS:
H – hygiene – hygiena – ranu treba udržiavať suchú a čistú. Na umývanie odporúčam, aby si vždy, keď idú na WC, mali pripravený krčah s vodou, ranu si opláchli a jemne osušili papierom.
I – ice – ľad – na prvých 48 alebo až 72 hodín po pôrode. Zmierňuje opuchy, ktoré sú jedným z dôvodov, prečo sa rany znovu otvárajú.
P – pelvic floor exercises – cviky panvového dna – môžu sa začať robiť približne 48 hodín po pôrode. Prúdenie krvi pomáha hojeniu.
P – pain relief – úľava od bolesti – Panadol (paracetamol) je dobrá vec.
S – support – podpora – Nepretržitá. Žena by sa mala iba túliť s bábätkom v posteli.
Sú nejaké obmedzenia, čo sa týka stravy, kvôli stolici?
Hovorím ženám, že si pri vykonávaní veľkej potreby môžu samy pridržiavať hrádzu. Vezmú poskladaný toaletný papier, priložia ho medzi hrádzu a konečník. Ženám to pomáha, lebo si môžu samé kontrolovať tlak. Ale čo sa týka stravy, odporúčam normálnu zdravú stravu s vlákninou.
Spomínali ste cvičenia, ktoré by žena mala robiť. Sú naopak aj aktivity, ktorým by sa mala vyhýbať, aby sa všetko správne zahojilo a opäť fungovalo ako predtým?
Mala by odpočívať, nerobiť žiadne domáce práce.Tu sa vraciame k tej podpore, ktorú som už spomínala. O ženu by sa mali dobre starať.
A sex? Aké sú odporúčania týkajúce sa sexu? Ženy z neho niekedy majú obavy…
Vtedy, keď sa žena na to cíti. Viete, ja som už zažila aj pár, ktorý mal sex ešte počas pobytu na oddelení šestonedelia a vôbec to neodsudzujem. Na druhej strane, perineálna bolesť môže negatívne ovplyvniť sexuálny život. 15% žien pociťuje bolesť pri sexe až do troch rokov po pôrode. Ženy, ktoré poranenia hrádze nemali, začínajú so sexom skôr ako tie, ktoré poranenia mali. Ďalej popisujú menej bolesti pri prvom sexuálnom styku, vyjadrujú väčšiu spokojnosť so sexom, majú vyššiu citlivosť a s väčšou pravdepodobnosťou dosiahnu orgazmus. Čím závažnejšie poranenia, tým častejší je výskyt sexuálnych problémov. Rany po nástrihu sa hoja dlhšie a vedú následne k väčšiemu diskomfortu ako spontánne natrhnutia. Ľudia by mali vedieť, že to nie je nič nezvyčajné, pretože máme takú predstavu, že šesť týždňov po pôrode je všetko naspäť v normále, ale u niektorých žien to trvá omnoho dlhšie.
A aké sú príznaky, že sa rana nehojí tak, ako by mala? Kedy by ženy mali kontaktovať lekára?
Vo všeobecnosti ženy vedia, že niečo nie je v poriadku. Keď majú výtok z rany iný ako klasické popôrodné krvácanie, keď majú bolesti, rana je horúca, alebo ak majú teplotu.
A prečo je v niektorých prípadoch potrebné druhé šitie? Ako často sa to stáva a ako to prebieha?
Ženy znovu vyhľadajú lekára približne v jednom prípade zo sto, ale,väčšinou nejde o druhé šitie, ale potrebujú napríklad antibiotiká kvôli infekcii, ktorá sa vyskytuje častejšie, ak porodili v nemocnici. Ak skutočne potrebujú druhé šitie, tak to prebieha veľmi podobne ako šitie po pôrode. Bude to pravdepodobne na pôrodnej sále, s anestézou, odstránia sa pôvodné stehy a ak treba, aj problematické tkanivá, a potom sa rana znovu ošetrí.
A sú aj nejaké odporúčania pre ďalšie pôrody, ak bol pri predchádzajúcom vykonaný nástrih alebo došlo k veľkému natrhnutiu?
Nie je dôvod, prečo by žena mala mať nástrih. Ak sa prvýkrát natrhla, druhýkrát sa nemusí. Rozprávam sa so ženami, ktoré mali veľké natrhnutia a rozoberáme, aké máme možnosti, aby sme znížili pravdepodobnosť natrhnutia pri ďalšom pôrode. Rozprávame sa o polohách a ďalších veciach, o ktorých sme už hovorili.
Toto boli otázky, ktoré sme si pre Vás pripravili. Je ešte niečo, čo by ste Vy radi povedali na túto tému, čo som sa ja neopýtala?
Keď sa rozprávame o hrádzi, hovoríme o časti celej ženy a je veľmi dôležité neoddeľovať časť ženského tela od samotnej ženy. Mne vždy veľmi záleží na tom, aby bolo poranenie hrádze čo najmenšie. Keď sa pozriete na všetky dáta týkajúce sa miesta pôrodu, poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, vieme, že najmenšia miera poranení je, ak rodíte doma s pôrodnými asistentkami. Nasleduje pôrodný dom s pôrodnými asistentkami, potom pôrodnica s pôrodnými asistentkami a pôrodnica s lekármi.
Čo sa týka zlepšenia výsledkov poranení hrádze, tak vieme, že vplyv majú tieto faktory: Starostlivosť poskytovaná pôrodnými asistentkami, zabezpečenie toho, že ženy sú v prirodzenom prostredí, kde sa môžu voľne pohybovať, cítia sa bezpečne, nie sú vystrašené, napäté, nikto ich nenúti tlačiť a nedáva im časové limity.
Tam, kde sú zlé výsledky týkajúce sa poranení hrádze, zvyčajne to ide ruka v ruke s inými škodlivými zásahmi. Poranenia hrádze sú iba koniec kaskády, ale nie je to jediný problém. Je to zvyčajne symptómo ďalších problémov v tomto modeli starostlivosti.
Ďakujem veľmi pekne za poskytnutie rozhovoru
[1] jedná sa o druh nití na šitie
