Eva Nygaard je oblastná pôrodná asistentka. Zároveň pôsobí ako súkromná pôrodná asistentka a asistuje pri pôrodoch v druhom najväčšom nórskom meste Bergen. Zároveň je kvalifikovanou laktačnou konzultantkou a poradkyňou (IBCLC). Bola aktívnou členkou hnutia, ktoré v 80. a 90. rokoch tvrdo pracovalo, aby zabezpečilo právo žien rodiť prirodzene a na mieste podľa vlastného výberu. V Bergene ich snaha vyústila do založenia alternatívneho pôrodného centra s názvom Storken (v preklade “bocian”). Eva pracovala na čiastočný úväzok v Storkene 13 rokov. O tom, ako prebieha pôrod v Nórsku sa s Evou rozprávala Zuzana Lafférsová.
Povedzte mi prosím niečo o historickom vývoji pôrodníctva v Nórsku.
Bol to podobný proces, ako inde v západnom svete po druhej svetovej vojne. V tej dobe nastal pokrok v medicíne a pomaly sa začali presúvať všetky pôrody a rodiace ženy do nemocnice. Najmä v 60. rokoch. V 50. rokoch bolo najobvyklejšie miesto pôrodu vo vlastnom dome, kde žene pri pôrode asistovali nezávislé pôrodné asistentky. Postupný presun pôrodov do nemocníc viedol k tomu, že čoraz viac pôrodných asistentiek bolo zamestnaných v nemocniciach a čoraz menej ich malo súkromnú prax.
Lekári a hollywoodske filmové drámy postupne rozšírili názor, že každý pôrod je riskantný. Povedali ženám, že nemôžu byť v bezpečí, pokiaľ pôrod neprebieha v nemocnici, pretože sa môže stať náhle niečo zlé. Tento postoj sa značne rozšíril do všeobecného povedomia.
Ale neskôr, a to najmä od 80. rokov, začal pohyb späť k prirodzenému pôrodu. Ženy povedali: „Nechceme rodiť ako kusy na výrobnej montážnej linke v sterilnom, nepružnom, vysoko technizovanom nemocničnom prostredí. Chceme rodiť prirodzene a chceme mať po pôrode deti pri sebe. Preto chceme, aby nám nemocnice ponúkli príjemné prostredie a kvalitnú profesionálnu podporu.“ Ženy vytvorili malé organizácie a postavili sa za svoje práva, požadovali dobrú starostlivosť a možnosť výberu.
V druhej polovici 80. rokov sme veľmi aktívne pracovali, aby sme dosiahli naše ciele. Všetky systémy majú dlhú zotrvačnosť, a všetky zmeny chcú čas a vedomé úsilie. V roku 1995 bola tu v Bergene v rámci pôrodnice otvorená samostatná jednotka „Storken“ (v preklade “bocian”) – voláme to alternatívne pôrodné centrum (ABC). Pred tým boli otvorené podobné centrá na iných miestach v Škandinávii, väčšinou ako súčasť miestnych nemocníc.
Áno, ja tiež všetkým rozprávam, aké je to výborné, že žena má pocit bezpečia, ale pri tom sa cíti “ako doma”.
Páči sa vám to, však? Riešenie, ktoré sa snaží urobiť slušný kompromis medzi dvoma svetmi…
Aký názor majú na tieto alternatívne centrá lekári – pôrodníci?
Vo všeobecnosti si pôrodníci uvedomujú, že je dôležité nechať pôrod plynúť prirodzene, bezpečne pre dieťa a držať percento cisárskych rezov na nízkej úrovni. V Bergenskej univerzitnej nemocnici zistili, že Storken im v tomto smere pomáha s dobrými štatistikami. Bez Storkenu by bolo množstvo epidurálov, pôrodov kliešťami, vákuovou extrakciu, cisárskych rezov a silného krvácania podstatne vyššie.
Takže lekári vidia výsledky.
Vidia. Pretože v nemocniciach sa každý rok vykonáva audit s cieľom zistiť, čo presne sa deje v každej nemocnici. Na základe vykonaného auditu sa vytvoria ročné štatistiky. A štatistika pomáha zistiť, ktoré aspekty starostlivosti potrebujú osobitnú pozornosť, aby sa zlepšili výsledky. Napríklad v Bergene sa museli zamerať na konkrétne opatrenia, ktoré znížia nadpriemerný výskyt závažných natrhnutí a poranení hrádze. (pozn. autora: celkový priemer ruptúr hrádze 3. a 4. stupňa v Nórsku v r. 2010 bol 2.2% a v Bergene 3.4%, v rokoch 2011-12 ho v Bergene znížili na 2.3%1 )
Prečo by bez Storkenu bolo viac zásahov do pôrodov?
Dnes už máme veľa štúdií z celého sveta, ktoré ukazujú, že ak sa v rámci (nemocničnej) rutiny zasahuje do normálneho tehotenstva a pôrodu, má to tendenciu stresovať ženu a jej dieťa, čo vedie k zvýšeniu miery intervencií bez akéhokoľvek úžitku. Úžitok je najčastejšie meraný nižšou úmrtnosťou a chorobnosťou pre matku a dieťa.
Jedným z príkladov je rutinné elektronické monitorovanie plodu každej rodičky pri prijatí do pôrodnice a rutinné prerušovanie alebo kontinuálne sledovanie normálneho pôrodu. Tento trend sem prišiel pred 30 rokmi a v niektorých nemocniciach máme stále problémy zbaviť sa ho, aj napriek spoľahlivým dôkazom, že nefunguje tak, ako si pôrodníci v minulosti mysleli.
Takže rozhodnutia o starostlivosti o tehotnú a rodiacu ženu zakladáte na najnovších dostupných vedeckých štúdiách?
Áno, snažíme sa najviac ako vieme, ale samozrejme spájame to so skúsenosťami a klinickým úsudkom v danej situácii.
A kto má právo robiť tieto rozhodnutia?
V celom systéme máme orgány s rozhodovacou právomocou na mnohých úrovniach. Zatiaľ sú všetky modely riadenia založené na demokratických princípoch. To znamená, že ak sa ide zaviesť zmena, každá skupina, ktorej sa nové návrhy dotýkajú, teda aj pacienti, má právo byť vypočutá a ovplyvňovať rozhodnutia pred ich konečným prijatím.
Kedy sa Nórsko rozhodlo, že bude svoje rozhodnutia o zdravotnej starostlivosti zakladať na najnovších dostupných vedeckých dôkazoch?
V pôrodnej starostlivosti to začalo prichádzať v roku 1990. Spomínam si, ako som si v tom čase priniesla knihu kúpenú v Anglicku, ktorú napísali traja pôrodníci, Enkin, Keirse a Chalmers: „Sprievodca účinnou starostlivosťou v tehotenstve a pôrode„. Kniha opisovala zásady starostlivosti v tehotenstve a pri pôrode založené na dôkazoch. Autori zhromaždili štúdie a dali ich do spojitosti s obvyklými praktikami a liečbou v pôrodníctve. Myšlienka bola brilantná a jednoduchá: „Pozrime sa na postupy v pôrodníctve, ktoré robí každý. Niektorí ich robia týmto spôsobom, iní takýmto. Aké dôkazy ich podporujú?“ Autori šli na to systematicky a ich zistenia ukázali celkom jasne, že väčšina pôrodníckych zásahov nemala žiadnu alebo len veľmi slabú oporu v štúdiách. Veľa zásahov bolo založených na hypotézach alebo mýtoch, často podporovaných postojom „je to dobré, pretože si myslíme, že to funguje“.
Zistili, že niektoré zásahy boli neúčinné, zatiaľ čo iné mali potenciálne škodlivé účinky pre matku a dieťa, najvážnejším bol zvýšený výskyt infekcií. Takže rutinný klystír, holenie hrádze, príkaz, aby ženy počas pôrodu ležali v posteli na chrbte, rutinné pretrhnutie plodových obalov, opiáty na úľavu od bolesti, lieky na urýchlenie pôrodu, epiziotómia vykonaná každej žene, tieto druhy rutinných činností zásadne odporúčali zastaviť.
Nie na všetko existujú štúdie. Všetko ešte nebolo plne preskúmané a pravdepodobne ani nikdy nebude. Skúsenosti a múdrosť sa stále počítajú. Ale tie veci, pre ktoré existujú dôkazy, musíme dodržiavať v našej praxi. Intervencie niekedy zachránia život, ale to neznamená, že je vždy dobré alebo bezpečné zasiahnuť. Zdá sa, že obmedzenie používania intervencií a súčasne snaha udržať normálne pôrody normálnymi, sú najlepšou cestou vpred.
Ako zavádzate najnovšie dostupné informácie z výskumu do praxe?
Po prvé, tým, že zabezpečíme, aby boli znalosti dostupné pre každého a samozrejme, učíme tieto princípy študentov medicíny, sestry a pôrodné asistentky.
Dnes internet sprístupnil celý svet vedomostí, dá sa k nim dostať veľmi ľahko. Stále mám veľkú radosť z toho, že keď uvažujem nad nejakou otázkou, mám “na jedno kliknutie” prístup k elektronickým databázam ako MIDIRS a Cochrane. (Cochrane Library je databáza meta-analýz, ktoré sumarizujú a interpretujú výsledky medicínskeho výskumu. MIDIRS je zdroj informácií o najnovšom výskume pre pôrodné asistentky)
Po druhé, vytvorením systému vo všetkých inštitúciách zdravotnej starostlivosti, ktorý jasne definuje štandardy a kto je zodpovedný v akom prípade za čo. Nemocnice musia mať jasne napísané protokoly, ktoré popisujú, aká je najlepšia starostlivosť pri tom-ktorom scenári, na aký typ starostlivosti majú ženy a deti nárok. Všetci zamestnanci musia byť oboznámení s procedurálnymi protokolmi. Nórsko vytvorilo dnešné usmernenia pre tehotenskú a pôrodnú starostlivosť, kde detailne opisuje odporučené postupy. Dospelo k nim v dlhom procese, ktorý zahŕňal ženské organizácie (kt. zastupovali ženy – laičky), lekárov a pôrodné asistentky.
Všetky smernice sú dnes aj v elektronickej podobe. Niektoré inštitúcie zverejnili svoje protokoly pre verejnosť. Naša verejnosť už očakáva transparentnosť.
Môžete nájsť napríklad on-line postupy z „Kvinneklinikken i Bergen“ (Ženská klinika v Bergene, ktorej súčasťou je aj pôrodnica) tu.
Postupy pôrodnej asistencie sú tiež dôležitou súčasťou systému. Napríklad existujú podrobné protokoly pre to, ako napomôcť dojčeniu spôsobom príjemným pre matku a dieťa, a to najmä po cisárskom reze.
Zmena
Ako ste dosiahli zmenu v Nórsku?
Verím, že zmena začala zdola, od žien, zdravotníkov a politikov, ktorým na týchto otázkach zvlášť záležalo. Nie sú vždy iniciátormi zmeny tí, ktorí majú záujem o zlepšenie? Začali sme tým, že sme hovorili nahlas o tom, čo nechceme a rýchlo sme pokračovali tým, čo by sme chceli mať namiesto toho.
V Nórsku sme založili lokálne záujmové skupiny po celej krajine. Vznikla dojčiaca podporná skupina s názvom “Ammehjelpen” (pomoc v dojčení), kde si ženy ako dobrovoľníčky pomáhajú navzájom a tiež vznikla záujmová skupina pre zlepšenie pôrodnej starostlivosti s názvom „Zaostrené na pôrod“. Oni pomohli nastoliť na program dňa dôležité témy o zdravotnej starostlivosti, robili verejné vyhlásenia žiadajúce zlepšenie, kontaktovali politikov a profesijné organizácie pôrodných asistentiek a lekárov, organizovali stretnutia a dokonca aj pár verejných protestov. Táto téma sa začala objavovať v médiách. Distribuovali letáky informujúce ženy o službách, ktoré poskytujú, čo viedlo k tomu, že sa začalo o zmenu aktívne snažiť ešte viac žien.
Politici a vlády majú povinnosť načúvať verejnosti a konať podľa ich želania. Nórske úrady nekládli v tomto ohľade príliš veľký odpor. V roku 1999 dokonca pomáhali s organizáciou konferencie pre ženy – laičky, týkajúcej sa pôrodnej starostlivosti. Stručný obsah konferencie je k dispozícii tu.
Mimochodom, ak zápasíte s rigidným systémom, kde lekári/pôrodníci majú veľké právomoci nad všetkým a všetkými, nestrácajte drahocennú energiu a nesnažte sa dohadovať s nimi o tom, prečo by mali zmeniť svoje spôsoby. Prečo by to robili? Sú len súčasťou systému a nikto si nikdy nepodpíli konár, na ktorom sedí.
Myslím, že všetci pracovníci v zdravotníctve sú takí ako väčšina ľudí; rutiny majú tendenciu stať sa rituálmi a rituály tvoria návyky, v ktorých sa cítime pohodlne a bezpečne. Hneď ako si vytvoríme návyky, ich zmena vyžaduje odvahu a trvalé aktívne rozumové úsilie. Zmena potrebuje oveľa širší základ. Pamätajte si, že pôrod je záležitosť ľudských práv.
V roku 2005 začali pôrodné asistentky v Storkene ponúkať pôrod do vody. Dôvodom bolo, že si to žiadali ženy a štúdie ukázali, že pôrod do vody je bezpečný. Dobre sme sa pripravili, zhromaždili sme štúdie, ukázali sme ich vedúcej pôrodnej asistentke, žiadali sme súhlas manažéra nemocnice, najali si dánske kolegyne, aby nás zaučili. Spísali sme protokol, ako sa majú vykonávať pôrody do vody a v ktorých prípadoch sa musia prerušiť. Napriek tomu sme zažili celkom veľký odpor od niektorých starších pôrodníkov v našej nemocnici. Ale tvrdili sme, že je to v kompetencii nás pôrodných asistentiek a mimo ich právomoci ako pôrodníkov. Nakoniec sme získali podporu manažérov, aby sme pokračovali podľa plánu.
Takže keď jeden starší pôrodník prišiel do našej miestnosti pred Vianocami a povedal: „Prajem vám veselé Vianoce…ale musím znovu povedať, že podľa môjho osobného názoru tento váš pôrod do vody spôsobil veľa hlúpych hádok a je to celé jeden hlúpy nezmysel.“ My sme sa všetky usmiali a odpovedali: „Veselé Vianoce! Chceme, aby ste vedeli, že máte právo na svoj názor. Nepovažujeme ho za nič viac ani menej ako to, čím v skutočnosti je: vaším veľmi osobným názorom.“
Jedna z mojich kolegýň potom spod pohovky vytiahla plávacie plutvy a potápačskú masku a vyzvala ho, nech ide spolu s ňou skontrolovať ženu vo vani. Sčervenel a odmietol, ale nevedel zakryť mierny úškrn. My ostatné sme čakali, kým vyšiel a potom sme prepukli v hurónsky smiech.
Ale to znamená, že je niekto iný, kto môže rozhodnúť o týchto veciach.
Áno, niekto iný rozhoduje. Máme manažment skupiny, administratívny systém, kde profesie vyjadrujú svoj názor prostredníctvom svojich zástupcov pod vedením manažéra, ktorý nie je nevyhnutne lekár. Môže to byť napríklad aj pôrodná asistentka. Manažérske zručnosti a kompetencie vo vedení multidisciplinárnej inštitúcie sa cenia viac ako jeho pôvodná profesia.
Áno, ale v prvom rade sa musí uistiť, že je to bezpečné a vy mu poskytnete dôkazy.
Áno, musíme zhromaždiť dôkazy. To je zásadné. Nikto nechce začať niečo nové, kým nebolo preukázané, že je to bezpečné a prospešné. Okrem toho sú veľmi dôležité aj finančné náklady na zavedenie novej veci.
Takže keď pôrodné asistentky alebo ženy prídu s nejakou novou agendou, najprv nájdete dôkazy a potom idete za manažérom a ukážete mu, že „áno, je to bezpečné“. A on to potom zrealizuje. Manažér oddelenia/nemocnice prejaví pozitívny záujem, najmä ak máme dôkaz, že tento typ starostlivosti si žiada mnoho žien. Avšak o ničom nerozhodne narýchlo alebo sám. Najprv sa uskutoční niekoľko formálnych kôl diskusií na získanie súhlasu od zainteresovaných profesií a ešte viac kôl na výpočet nákladov na zavedenie novej služby.
Takže pôrodníci pri tom nemajú posledné slovo.
Nie, nemajú. Pôrodníci nie sú nadriadenými pôrodných asistentiek, ale spolupracujú a diskutujú postupy.
Ako ste sa dostali do tejto fázy? Pretože pred 20-25 rokmi pôrodníci pravdepodobne posledné slovo mali.
Myslím, že mali. Mama mi hovorila, aké to bolo, keď rodila v nemocnici, ale to bolo pred 42 až 55 rokmi. Vtedy tam bola prísna hierarchia s lekármi na vrchole, niektorí z nich sa správali ako všemohúci Boh. Ale mali sme silné ženy a silné pôrodné asistentky. Zmena prišla postupne. Viete, ženy sú sila, s ktorou treba počítať. Zvlášť keď sme nahnevané a dožadujeme sa nášho práva, aby s nami bolo zaobchádzané s úctou, práva, ktoré majú všetky ľudské bytosti. Čítame, rozmýšľame, diskutujeme, pomáhame si navzájom, vytvárame spojenectvá a hnutia.
A takisto sme mali veľa pomocníkov, ktorí podnecovali správny smer procesu zlepšovania. Ja som sa navždy prebudila pri čítaní knihy Frederica Leboyera „Pôrod bez násilia„. Sheila Kitzinger, Janet Balaskas, Michel Odent, Ina May Gaskin, Elisabeth Helsing, Eli Heiberg…každý z nich a mnoho, mnoho ďalších významne prispelo k všeobecnému poznaniu, ktoré dnes máme o tehotenstve, pôrode, bondingu a dojčení.
Verím vo zvedavosť a v hľadanie poznania. Keď čítame z rôznych zdrojov a nezávisle premýšľame, sme menej náchylné veriť každému rozmaru dnes populárnych odborníkov – obzvlášť keď ich odborné poradenstvo odporuje tomu, čo cítime ako správne v našich srdciach.
Na konci r. 1960 klesla miera dojčenia v Nórsku na najnižšiu úroveň v histórii. Matky, ktoré sa snažili dojčiť svoje deti po pôrode najlepšie ako vedeli, sa stretli s pevnými pravidlami nemocničných oddelení. Personál povedal matke, že si potrebuje odpočinúť a že by ju dieťa rušilo. Určite ste už videli tie fotografie z novorodeneckých oddelení, kde sú v jednom rade uložené deti v malých boxoch s menovkami. Boli takto naskladané a starali sa o ne zdravotné sestry, ktoré ich kŕmili umelým mliekom alebo cukrovou vodou z fľaše, keď dieťa plakalo. Dieťa priniesli matke každé 4 hodiny s radou, aby ho nechala sať len 5 minút na každom prsníku, aby nemali boľavé bradavky. Táto nemocničná rutina v podstate zničila dojčenie takmer každej matke, pretože je to naozaj recept na skoré odstavenie, keďže väčšina matiek zistila, že neprodukuje dosť mlieka a postupne prešli na umelé mlieko.
V tej dobe mnoho pracovníkov v zdravotníctve naozaj verilo, že rozdelenie jednotky matka-dieťa a obmedzenie dojčenia je dobrá vec. Dnes sa môžeme na tom smiať, ale na tom naozaj nie je nič smiešne. Nesmieme nikdy zabudnúť na históriu, aby sa zabránilo opakovaniu chýb.
Ja sa na tom smiať nemôžem, pretože na Slovensku je to v mnohých pôrodniciach ešte stále realita. Ako sa vám podarilo túto nemocničnú prax zmeniť?
Opäť je to o spojení síl a prezentovaní názoru vzdelaného spotrebiteľa. Ženy samy musia povedať: „chceme toto“. V Nórsku sme mali vynikajúcich profesionálov, ktorí sa rýchlo chopili možnosti, ktorú ponúkla iniciatíva WHO-UNICEF Baby-Friendly hospital. Odporúčam, aby ste si prečítali správu nazvanú „Výzvy a úspechy: Baby-Friendly iniciatíva v Nórsku“ (Challenges and Successes: The Baby-Friendly Initiative in Norway), ktorá nedávno vyšla v Journal of Human Lactation (august 2012)
Máme veľké šťastie, že máme našu vlastnú národnú úpravu BFHI už takmer 20 rokov a boli sme veľmi radi, keď naše úsilie vyústilo v zriadenie trvalého Národného centra pre dojčenie v Osle.
Okrem toho sme mali dlhý reťazec pomocníkov v politickom systéme smerom nahor a vysokú aktivitu rozličných zdravotníkov a profesijných organizácií, ktorí ovplyvňovali našich politikov. Takto sa viac pôrodných asistentiek vrátilo naspäť do oblastných zdravotníckych kliník, aby poskytovali starostlivosť v tehotenstve. V roku 1995 bolo zákonom nariadené všetkým oblastným zdravotníckym centrám, aby zaistili tehotným ženám služby pôrodných asistentiek. Musím zopakovať, že je dôležité pýtať sa žien – laičiek, čo chcú. Podstatou našej konferencie pre laické ženy v r. 1999 bolo „Ľahký prístup, kvalita, výber, kontinuita starostlivosti, spojitosť v ponuke zdravotníctva.“
Midwifery Today
Spomenuli ste mi v telefonáte, že ste boli na konferencii pôrodných asistentiek organizovanej Midwifery Today v Nemecku.
Bola som na konferencii Midwifery Today (MT) v Nemecku v októbri 2011. Bola som taká nadšená MT konferenciou, ktorej som sa zúčastnila v Osle v roku 2007, že som sa rozhodla ísť znova.
A spomenuli ste, že majú záujem o východnú Európu.
Predstavitelia MT si sú veľmi dobre vedomí toho, že v niektorých krajinách sú veľké prekážky v získaní slobody voľby pre ženy. Aby si ženy mohli vybrať, akú starostlivosť chcú v tehotenstve, kde a ako chcú rodiť.
Sú aktívni vo východnej Európe, ponúkajú vynikajúcich prenášajúcich na lokálne konferencie a stretnutia a poskytujú pomoc pri budovaní kontaktov. Usilujú sa vybudovať silnú sieť žien medzi sebou, podporujú ženy, aby vytvorili skupiny a vybudovali hnutie. Keď funguje hnutie, nájdete spojencov v rámci svojho politického a profesionálneho systému, ktorí majú záujem, aby sa veci zmenili.
Veľmi aktívne sa snažili aj minulý rok na konferencii v Nemecku, hovorili: ”Tie pôrodné asistentky, ktoré ste tu z východnej Európy, prosím, príďte za nami. Chceme sa s vami stretnúť a preskúmať, aké sú možnosti prísť do vašej krajiny a pomôcť vám začať s iniciatívou na zlepšenie pôrodnej starostlivosti. Náš cieľ nie je vnútiť vám svoje názory a spôsoby – len chceme zistiť, čo potrebujete a ako môžeme byť nápomocní.”
V Nemecku v r. 2011 som si všimla, že tam bolo viac pôrodných asistentiek z krajín východnej Európy, spomínam si na Srbsko, Poľsko, Bulharsko, Rumunsko, Českú republiku.
Na každej MT konferencii prežívajú účastníci emocionálne chvíle. Veci okolo pôrodu oslovujú našu myseľ, ale samotná povaha tehotenstva a pôrodu sa tiež dotýka našich sŕdc. A tak to má byť. Spomínam si na dojímavé scény v Nemecku – uplakané mladé pôrodné asistentky z krajín východnej Európy, ktoré cítili slobodu vyjadriť svoje pocity frustrácie a smútku. Niektoré uviedli, že mnohokrát sa v situáciách, ktoré pri pôrodoch zažili alebo sa ich zúčastnili, cítili hrozne. Najhorší pocit bol, keď nechali ženy a deti napospas ich problémom. Opisovali veľmi prísne pravidlá na svojom pracovisku a nedostatok podpory pre poskytovanie individuálnej a citlivej starostlivosti o jednotku matka-dieťa vo svojom pracovnom prostredí.
1Nórske pôrodné štatistiky http://mfr-nesstar.uib.no/mfr/
