Je nepísaným pravidlom, že tehotné ženy bývajú vylúčené z klinických štúdií. Môže táto prax spôsobovať viac škody než úžitku?
Keď sa zastaví srdce, záleží na každej minúte. S každou minútou, ktorá ubehne, než sa podarí srdce znovu naštartovať, sa šance na prežitie znižujú. Anne Lyerly bola preto dosť prekvapená, keď pred dvadsiatimi rokmi v noci zavolal lekár počas oživovania pacientky so zástavou srdca. Doktorka Lyerly bola čerstvo atestovaná gynekologička. Na telefóne bol internista, zúfalo sa pokúšajúci oživiť zomierajúcu pacientku. Tehotnú zomierajúcu pacientku. Volal preto, že jeho nadriadený chcel vedieť či liek, nevyhnutný pri liečbe zástavy srdca, neublíži plodu. Doktorka Lyerly zostala zarazená. Väčšina liekov sa nikdy netestovala na tehotných ženách, takže si uvedomovala, že je šanca, že liek poškodí plod. Jej odpoveď však bola jednoznačná: „Povedz mu, že ide o život. Je úplne jedno, aký liek použije. Tá žena zomiera.“
V nasledujúcich rokoch doktorka Lyerly (teraz už ako gynekologička-pôrodníčka a bioetička na Univerzite v Severnej Karolíne) dostávala takéto otázky znova a znova. Pýtali sa kolegovia, pacientky aj známi, ktorí chceli vedieť, či je pre tehotnú ženu bezpečné pokračovať v užívaní antidepresív, liekov na migrénu alebo používať inhalátor pri astme. Niekedy bola odpoveď jednoznačná: zomierajúca žena má dostať liek, ktorý jej zachráni život. A to bez ohľadu na riziká, ktoré užitie lieku znamená pre plod. Väčšinou však nedokázala odpovedať s takou istotou.
Keďže testovanie liekov na tehotných ženách sa dlhodobo považuje za neetické, vedci jednoducho nepoznajú odpoveď, či sú mnohé z často užívaných liekov bezpečné pre tehotné ženy. Až 91 percent z viac ako 600 liekov na predpis, ktoré americká Agentúra pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) schválila v rokoch 1980 až 2010, nebolo dostatočne preskúmaných z hľadiska bezpečnosti pre tehotné ženy.
Keďže testovanie liekov na tehotných ženách sa dlhodobo považuje za neetické, vedci jednoducho nepoznajú odpoveď, či sú mnohé z často užívaných liekov bezpečné pre tehotné ženy
V posledných rokoch sa však skupinka odborníčok na bioetiku spolu s Anne Lyerly rozhodla zmeniť dlhotrvajúci nezáujem vedy o tehotné ženy. Tvrdia, že veda a spoločnosť sa mýli a že naša snaha ochrániť tehotné ženy a deti počas vývoja v maternici ich v skutočnosti ohrozuje. „Etika nevylučuje, aby sme do výskumov zahŕňali aj tehotné ženy,“ hovorí doktorka Lyerly. „V skutočnosti si to etika vyžaduje.“
16. decembra 1961 publikoval časopis Lancet list od austrálskeho gynekológa, Williama McBridea. Doktor McBride napísal, že v uplynulých mesiacoch ho znepokojili opakujúce sa vrodené vývojové vady u novorodencov, konkrétne závažné poškodenia končatín. Matky týchto detí užívali počas tehotenstva nový liek s názvom Distaval. Jeho aktívnu zložku tvoril thalidomid.
V nasledujúcich mesiacoch hlásili podobné prípady aj ďalší doktori. Čoskoro sa ukázalo, že thalidomid, sedatívum, ktoré bolo propagované ako bezpečný liek na liečbu rannej nevoľnosti tehotných žien, mal v skutočnosti zdrvujúce dopady na verejné zdravie. Spôsobil závažné vrodené vady až 12 000 deťom.
Ďalšia kríza nastala o desať rokov, keď vedci zistili, že diethylstilbestrol, ktorý sa bežne predpisoval na odvrátenie potratu, zvyšoval riziká rakoviny u dievčat, ktoré boli v maternici vystavené jeho pôsobeniu. Tieto tragédie zanechali po sebe dedičstvo, ktoré sa prejavilo v tom, ako sa dnes pozeráme na tehotné ženy a lieky. Tehotné ženy sa, pochopiteľne, začali stavať k užívaniu liekov opatrne. Vedci, farmaceutické firmy a politici sa čoraz viac zdráhali povoliť tehotným ženám (a dokonca aj ženám, ktoré sú v plodnom veku) účasť na klinických štúdiách. Prijali sa predpisy, ktoré označili tehotné ženy ako zraniteľnú skupinu a až na prísne vymedzené výnimky do značnej miery obmedzili ich možnosti zúčastňovať sa na klinických štúdiách.
Vedci, farmaceutické firmy a politici sa čoraz viac zdráhali povoliť tehotným ženám účasť na klinických štúdiách
Na prvý pohľad sa zdá byť táto opatrnosť na mieste. Mnohé z liečiv, ak sú užívané v nesprávnych dávkach a v nevhodnom čase, prechádzajú cez placentu a môžu narušiť vývoj plodu alebo viesť až k potratu. Zároveň však platí, že mnohé budúce matky potrebujú užívať lieky. „Tehotné ženy môžu ochorieť a choré ženy môžu otehotnieť,“ hovorí Brian Cleary, hlavný farmakológ z Rotunda Hospital v írskom Dubline.
Tento rok porodí na celom svete okolo 130 miliónov žien. Medzi nimi budú mnohé, ktoré zápasia s rôznymi zdravotnými ťažkosťami od depresie po diabetes, od migrény po maláriu, epilepsiu, Crohnovu chorobu a mnohé iné. Veľkej skupine tehotných žien predpíšu lekári počas tehotenstva aspoň jeden liek. Je ťažké presne vyčísliť, koľko žien užíva počas tehotenstva lieky.
Podľa niekoľkých analýz databáz predpísaných liekov je podiel tehotných žien, ktoré dostanú počas tehotenstva aspoň jeden recept 56 % v Dánsku a v Kanade, 57 % v Nórsku, 64 % v USA, 85 % v Nemecku, 93 % vo Francúzku. Keďže momentálne máme k dispozícii len obmedzené informácie o bezpečnosti užívania týchto liekov počas tehotenstva, mnohé ženy sa budú musieť rozhodnúť: užívať lieky, ktorých účinky na moje vyvíjajúce sa dieťa nie sú známe, alebo zanedbať liečbu, ktorá môže byť dôležitá pre moje vlastné zdravie?
© Laura Breiling
Neliečené ochorenie u matky je rovnako nebezpečné aj pre plod
Heidi Walker, laboratórnu techničku z anglického Nottinghamu, na jeseň v roku 2013 hospitalizovali so závažnou depresiou. Počas dvojmesačného pobytu v nemocnici sa pomaly dala dokopy. Čiastočne aj vďaka antidepresívam a antipsychotikám, liekom proti úzkosti a liekom na spanie. Niekoľko mesiacov po tom, ako ju prepustili, Heidi nečakane zistila, že čaká svoje prvé dieťa, dievčatko. „Bolo to pre mňa prekvapenie,“ spomína. „Vôbec som neuvažovala nad tým, či sú lieky, ktoré beriem, bezpečné v tehotenstve.”
Čoskoro však zistila, že žiaden zo štyroch liekov, ktoré užívala, nebol dostatočne testovaný na tehotných ženách. Štúdie na zvieratách vyvolávali mierne obavy. Tak ako mnohé ženy s chronickými chorobami, stála Heidi pred mučivým rozhodnutím. Na jednej strane sa obávala toho, čo by mohli lieky urobiť s jej vyvíjajúcou sa dcérou. „Užívala som viacero liekov a prišlo mi to riskantné. Každý už počul o thalidomide a podobných veciach.“ Zároveň sa však obávala toho, čo sa stane, ak lieky vysadí a depresia sa vráti. „Budem schopná postarať sa o dieťa?“ pýtala sa. „V prípade, že sa nebudem cítiť dobre, budú sa o nás zaujímať sociálne úrady?“
Po konzultácii so svojím lekárom sa Heidi rozhodla vysadiť všetky lieky. Nahradila ich nízkymi dávkami sertralínu – antidepresívom, ktorého účinky sú u tehotných žien relatívne dobre preskúmané. Ako však znižovala dávky liekov, dostavili sa vážne ťažkosti. „Bolo to pre mňa psychicky veľmi náročné,“ spomína. „Mala som triašku, pocit elektrických výbojov v mozgu a cítila som sa veľmi, veľmi zle.“ Heidi, ktorá porodila minulý rok v januári, však verí, že sa rozhodla dobre. „Nikdy neviete. Ak by som pokračovala v užívaní liekov a dcére by niečo bolo, mala by som veľké výčitky. Kto by nemal?“ Mnohé budúce matky sa rozhodli rovnako. Keďže nemajú dostatočné údaje o bezpečnosti liekov, ženy aj zdravotníci sa prikláňajú k opatrnosti. Lieky s neznámym rizikom vysadia.
© Laura Breiling
Keď Rachel Tackitt na jeseň roku 2014 otehotnela, neurologička jej oznámila, že má len veľmi obmedzené informácie o bezpečnosti lieku, ktorý užívala na chronické migrény. „Moja lekárka povedala, že mi nemôže s čistým svedomím odporučiť ani povoliť pokračovať v užívaní lieku. Pretože možné riziká nie sú známe,“ vraví Rachel, ktorá pracuje ako inžinierka v Tuscone v Arizone.
Rachel napokon tento liek vysadila, rovnako aj ďalšie dva, ktoré brala na migrénu. Vzápätí sa jej bolesti hlavy vrátili v plnej sile. Každý týždeň až do júla, kým neporodila, trpela dvoma až tromi vyčerpávajúcimi migrénami. Najmä v prvom trimestri strávila veľa času tým, že len ležala v tmavej miestnosti a čakala, kým sa bolesť hlavy skončí. V niektorých prípadoch môže mať vysadenie liekov tragické následky.
Pravidelná Správa o úmrtiach tehotných žien v Spojenom kráľovstve a Írsku opisuje prípady, keď tehotné ženy zomreli po tom, ako prestali užívať lieky na astmu či epilepsiu. Neliečené ochorenie u matky je rovnako nebezpečné aj pre plod. Napríklad neliečená depresia zvyšuje riziko, že dieťa nebude dobre prospievať, môže viesť k predčasnému pôrodu a nízkej pôrodnej hmotnosti. Rovnako aj neliečená astma. „Odmietaním riešenia zdravotného stavu ženy napokon často poškodíme plod ešte viac,“ hovorí Maggie Little, bioetička na Univerzite v Georgetowne vo Washingtone D.C., ktorá sa špecializuje na etiku reprodukcie a výskumu. „Vo všeobecnosti platí, že vyvíjajúce sa dieťa potrebuje zdravú matku.“
Dôraz na vedecké dôkazy však akoby neplatil pri liečbe tehotných žien
Nezodpovedané otázky pri liečbe tehotných žien trápia Anne Lyerly, odkedy sa stala lekárkou. Keď v roku 1995 promovala, medicína sa práve začínala prikláňať smerom k starostlivosti založenej na dôkazoch. Tá kladie v starostlivosti o pacienta dôraz na dodržiavanie presných, vedecky preskúmaných postupov, nie na osobnú skúsenosť či intuíciu. Tento dôraz na vedecké dôkazy však akoby neplatil pri liečbe tehotných žien. „Je známe, že predpisujeme lieky bez toho, aby sme disponovali potrebnými dátami o ich bezpečnosti alebo o presnom dávkovaní,“ vraví.
Doktorka Lyerly bola nedostatkom dát frustrovaná, pretože svojim pacientkam chcela dávať lepšie odporúčania ohľadne liekov, ktoré užívali. Keď sa stala začiatkom nového milénia členkou etickej komisie, ktorá schvaľuje návrhy na výskum na ľudských subjektoch, jej frustácia ešte vzrástla. Po tom, ako strávila hodiny s tehotnými pacientkami hľadaním odpovedí na ich otázky o liekoch, mala hodnotiť návrhy na štúdie, ktoré mali potenciál tieto otázky zodpovedať. Uvedomila si však, že tehotné ženy sú často z výskumov automaticky vylúčené, a to aj v prípade, že výskum pre ne predstavuje minimálne riziko. „Ľudia majú pohotovú odpoveď: Je neetické testovať na tehotných ženách. Vytáča ma, že sa oháňajú etikou.“
Anne Lyerly im často oponovala, že oveľa väčšie riziko je liečiť tehotné ženy bez dôkazov, no dlhé roky sa nič nemenilo. Jedného dňa, niekedy v roku 2007 alebo 2008 keď znova zasadala v komisii, jej to sympaticky pôsobiaci vedec povedal narovinu: „Chápem, kam mierite… ale musím sa priznať, že tehotné ženy proste do výskumu nezahŕňam. Je to skrátka môj predsudok.“
A to bola posledná kvapka. Doktorka Lyerly sa spojila s kolegyňami, ktoré mali na túto vec podobný názor: Maggie Little (bioetička z Georgetown univerzity) a Ruth Faden (bioetička z John Hopkins Univerzity). Dohodli si stretnutie vo Washingtone, kde u Ruth na verande pri káve bedákali nad tým, ako málo je vedeckých poznatkov o bezpečnosti liekov v tehotenstve.
S týmito obavami nie sú samy. „Stále je tu mnoho liekov, o ktorých toho veľa nevieme, vrátane tých, ktoré sa používajú pomerne často, “ vraví Jan Friedman, genetik z Univerzity v Britskej kolumbii v Kanade. „Na výskum v tejto oblasti ide málo peňazí a momentálne sa mnoho výskumov ani nerobí.“ A tí vedci, ktorí sa snažia tieto dáta získať, majú problémy s tým, aby etická komisia ich štúdie vôbec schválila.
Doktorky Lyerly, Little a Faden sa rozhodli, že táto téma potrebuje aktívnu advokáciu. Trojica žien na jar v roku 2009 spustila iniciatívu s názvom Druhá vlna – kampaň na podporu eticky zodpovedného výskumu na tehotných ženách. Tento názov odkazuje na takzvanú prvú vlnu, ktorú predstavuje reforma klinického výskumu z roku 1990, keď vedci začali do štúdií zahŕňať viac žien. Od spustenia iniciatívy lobujú u zákonodarcov, organizujú konferencie a napísali tiež kopec článkov a komentárov.
Iniciatíva prepisuje známy scenár. Celé desaťročia sa etika využívala na to, aby sa ospravedlnilo vylúčenie tehotných žien z výskumov. Doktorky Lyerly, Little a Faden prinášajú opačný argument: zahrnúť tehotné ženy do výskumu je etickou povinnosťou. Správať sa, akoby tehotné ženy neexistovali, je jednoducho neospravedlniteľné a odopiera im to prístup k medicínskemu pokroku. „Financujeme biomedicínsky výskum svojimi daňami a chceme z neho mať úžitok rovnako ako všetci ostatní,“ vraví Ruth Faden. „Nechceme, aby z neho mali úžitok iba ľudia, ktorí tehotní nie sú.“
Tehotenstvo je stav ‘off label‘
Okrem toho, že je to nespravodlivé, sa nebezpečne zväčšujú aj medzery v poznaní. Napriek tomu, že mnohé netestované lieky sú počas tehotenstva bezpečné, iné sú na trhu roky bez toho, aby sme o ich rizikách pre tehotné ženy čo i len tušili. Napríklad v roku 2006 časopis New England Journal of Medicine napísal, že ženy, ktoré užívajú ACE inhibítory (lieky často predpisované pri vysokom krvnom tlaku) počas prvého trimestra tehotenstva, majú takmer trojnásobne vyššie riziko, že ich dieťa bude mať závažnú vrodenú vývojovú vadu. V tom čase už boli ACE inhibítory na trhu viac ako tridsať rokov a všeobecne boli považované za bezpečné aj pre tehotné ženy. Ak by sa účinky lieku počas prvého trimestra tehotenstva preskúmali skôr, zrejme sa dalo predísť množstvu závažných vývojových vád u detí žien, ktoré ich užívali.
Je to irónia príbehu thalidomidu. Ten sa zvyčajne uvádza ako dôvod, prečo tehotné ženy do výskumov nezahŕňať. Ale ani thalidomid nebol testovaný na tehotných ženách predtým, než sa dostal do predaja. Jeho účinky majú navyše také katastrofálne následky na vyvíjajúci sa plod, že stačil malý výskum a jeho ničivé účinky by boli odhalené, čo by zachránilo tisíce detí. „Ak budeme poctivejšie skúmať účinky liekov v tehotenstve pred tým, ako lieky schválime, zabránime ďalším podobným prípadom ako thalidomid,“ hovorí Maggie Little. „Ponaučenia, ktoré si berieme z minulosti, nie sú vždy správne.“
Vylúčenie tehotných žien z účasti na výskume liekov spôsobuje, že lekári nevedia, ako liečiť choré tehotné pacientky. Ako hovoria doktorky Lyerly, Little a Fade, „ukázalo sa, že tehotenstvo je stav ‘off label‘ (poznámka: označenie pre lieky, ktoré sú užívané mimo opísanej indikácie).“
Tehotné ženy tak boli ušetrené rizík spojených s výskumom, no aj tak sa stali pokusnými králikmi
V čase založenia Iniciatívy druhej vlny sa zhodou okolností toto nebezpečenstvo desivo prejavilo v súvislosti s novým nebezpečným vírusom. V apríli 2009 americké Centrum pre kontrolu ochorení a prevenciu (CDC) ohlásilo, že dve deti v Spojených štátoch sa nakazili vírusom prasacej chrípky H1N1. Do júna sa vírus rozšíril do viac ako 70 krajín a Svetová zdravotnícka organizácia vyhlásila stav pandémie.
Tehotné ženy boli vo väčšej miere ako bežná populácia ohrozené závažnými komplikáciami ochorenia, hospitalizáciou a úmrtím. Počas prvých dvoch mesiacov, od kedy sa vírus objavil v USA, naň zomrelo minimálne šesť nakazených tehotných žien. CDC odporučilo podávať tehotným ženám oseltamivir – antivirotikum, ktoré poznáme pod názvom Tamiflu. Niekoľko malých observačných štúdií naznačovalo, že je nepravdepodobné, že by liek spôsoboval závažné vrodené vady. No informácií bolo málo.
Mnohé zo zmien v tehotenstve ako zvýšený objem krvi a zmeny fungovania pečene či obličiek ovplyvňujú účinnosť užívaných liekov. No tento vplyv často nie je možné dopredu odhadnúť. Kým nie je liek testovaný špecificky na tehotných ženách – a oseltamivir v tej dobe nebol – zdravotníci si nemôžu byť istí správnym dávkovaním. „Obávali sme sa toho, že pri nedostatku kvalitných dát o Tamiflu ho môžeme dávkovať nesprávne,“ spomína Anne Lyerly.
Obavy boli oprávnené. Podľa výskumu publikovaného v roku 2011 tehotné ženy vylučujú z tela liek rýchlejšie ako ostatné ženy. To znamená, že dávky lieku u tehotných žien, ktoré užívali Tamiflu počas pandémie, neboli dostatočné. Niektorí odborníci a odborníčky sa domnievajú, že aj to mohlo prispieť k zraniteľnosti tejto skupiny obyvateľstva: dávkovanie antivirotík bolo príliš nízke. Tehotné ženy tak boli ušetrené rizík spojených s výskumom, no aj tak sa stali pokusnými králikmi.
© Laura Breiling
Pre milióny žien na celom svete, ktoré potrebujú užívať lieky, nie je rozhodovanie jednoduché a neexistujú pre ne správne odpovede
Shifneez Shakir, bývalá učiteľka chémie z Maledív, zažila za posledných desať rokov tri náročné – a veľmi rozdielne – tehotenstvá. Shifneez trpí závažnou formou ochorenia červených krviniek – kosáčikovitou anémiou. Červené krvinky sú za normálnych okolností oválne a bacuľaté, no pri tomto ochorení menia svoj tvar na polmesiac. Deformované červené krvinky môžu upchávať krvný obeh, čím zamedzujú prísun kyslíka do tkanív. To spôsobuje periodické epizódy intenzívnej bolesti.
Ženy s týmto ochorením majú zvýšené riziko predčasného pôrodu, pôrodu dieťaťa s nízkou pôrodnou hmotnosťou a tiež potratov. V súčasnosti je na toto ochorenie známy jediný liek s názvom hydroxyuerea – určený na liečbu rakoviny. Bezpečnosť tohto lieku pre tehotné ženy nebola doposiaľ riadne preskúmaná. Jeho vysoké dávky spôsobovali pri štúdiách na zvieratách vrodené defekty u jahniat. Ženám sa odporúča liek vysadiť ešte predtým, ako otehotnejú.
Počas svojich prvých dvoch tehotenstiev v rokoch 2005 a 2008 sa Shifneez rozhodla liek neužívať. A to aj napriek tomu, že je to jediný liek, vďaka ktorému je jej krvný obeh plynulý a ona netrpí neznesiteľnými bolesťami. Po vysadení lieku sa jej zdravie rapídne zhoršilo a v jedenástom týždni svojho prvého tehotenstva potratila. „Bola som zničená,“ spomína Shifneez. Napriek tomu, že druhé tehotenstvo sa skončilo pôrodom krásneho zdravého syna, v druhom trimestra zažila závažné komplikácie a musela byť hospitalizovaná.
Keď v roku 2013 otehotnela tretíkrát, bola odhodlaná vyhnúť sa ďalšej takejto kríze. Tentokrát sa rozhodla, že liek bude užívať naďalej. Napriek tomu, že celé tehotenstvo zvládala dobre, málokto z lekárov či lekárok podporil jej rozhodnutie. Keď sa dozvedeli, aký liek užíva, odporučili jej interupciu. Shifneez s manželom odkladali moment, keď rodine a priateľom oznámia, že je tehotná, pre prípad, že by tehotenstvo muselo byť ukončené. Napriek tomu, že verila, že jej rozhodnutie bolo pri všetkých tých limitovaných informáciách správne, obávala sa možných následkov.
Ani pravidelné ultrazvukové vyšetrenia ju nezbavili strachu. Čo ak má dieťa nejakú vadu, ktorú na ultrazvuku nevidno? „Psychicky som sa pripravovala na najhoršie,“ vraví. Prvého júla 2014 sa jej narodila dcérka Eiliyah. „Prvé čo som sa spýtala bolo: Je v poriadku? Bola som veľmi nervózna. A potom som ju uvidela.“ Vážila 2,9 kg a bola dokonalá. „Bol to neuveriteľný okamih,“ vraví Shifneez. No aj rok po pôrode, si uvedomuje, že jej úzkosť pretrváva. Obáva sa, či nemohli lieky spôsobiť abnormality, ktoré sa zatiaľ neprejavili. Úzkostlivo pozoruje dcérku a jej vývoj. „Každý jeden míľnik, ktorý dosiahne, vnímam ako obrovský úspech,“ vraví.
Pre milióny žien na celom svete, ktoré potrebujú užívať lieky, nie je rozhodovanie jednoduché a neexistujú pre ne správne odpovede. Každý jeden pacient/pacientka si musia starostlivo zvážiť svoj zdravotný stav a svoje priority, zvážiť benefity a riziká liečby konkrétnymi liekmi. To však nie je možné bez dostatočných informácií.
Predstava, že tehotné ženy nebudú ochotné zapájať sa do výskumu, nie je pravdivá
Po tom, ako vypukla pandémia prasacej chrípky v roku 2009, americký Národný inštitút zdravia (NIH) inicioval klinický výskum novej H1N1 vakcíny pre tehotné ženy. Tie mali byť náhodne rozdelené do dvoch skupín, kde každá skupina dostala iné dávkovanie vakcíny. Kvóty na zrealizovanie výskumu sa naplnili rýchlo. Keď doktorky Lyerly a Faden robili rozhovory s dobrovoľníčkami, zistili, že ich motivácia zapojiť sa do výskumu bola rozmanitá. Niektoré sa chceli čím skôr dostať k potenciálne život zachraňujúcej vakcíne, iné chceli dopomôcť vedeckému pokroku a ďalšie verili, že najbezpečnejšie bude dostať vakcínu počas klinickej štúdie, pretože ich zdravotný stav bude starostlivo monitorovaný. „Ženy sa predbiehali, aby sa mohli zapojiť do štúdie novej vakcíny,“ vraví Anne Lyerly. „Predstava, že tehotné ženy nebudú ochotné zapájať sa do výskumu, nie je pravdivá.“
Ochota zo strany tehotných žien však nestačí, ak vedci a vedkyne nebudú tieto štúdie robiť. Doktorky Lyerly, Little a Faden dúfajú, že ich úsilie dopomôže k vyriešeniu tohoto problému a že čoraz viac vedcov a vedkýň bude zahŕňať do svojich výskumov aj tehotné ženy. Ich nový projekt financovaný Národným inštitútom zdravia je zameraný na vírus HIV. Napriek tomu, že prenos HIV z tehotnej ženy na dieťa je dlho predmetom vedeckého záujmu, tehotné ženy sú stále vylúčené zo štúdií liekov na HIV, ktoré by mohli mať pozitívny vplyv na ich zdravotný stav.
V roku 2013 sa trojica lekáriek rozhodla túto medzeru zaplniť. Pridali sa k Anne Mastroianni z Washingtonskej univerzity a založili projekt s názvom PHASES (skratka pre: Tehotenstvo a HIV/AIDS: požiadavka spravodlivej štúdie).
Štyri lekárky pracujú na tom, aby lepšie pochopili dôvody, pre ktoré sa tehotné ženy bežne vylučujú z výskumov, a chcú navrhnúť možné riešenia. Do ukončenia projektu v roku 2019 by chceli vypracovať praktické, ľahko aplikovateľné návody, ako pracovať s tehotnými ženami vo výskume. Napriek tomu, že projekt je primárne zameraný na HIV, dúfajú, že vypracované postupy pomôžu tiež vedcom, ktorí skúmajú iné ochorenia. „Naším cieľom je pripraviť etické a právne rámce na výskum tehotných žien, vychádzajúce zo skúsenosti a založené na konsenze,“ vraví Maggie Little.
Iniciovať klasickú klinickú štúdiu – medicínsky zlatý štandard – je náročnejšie, no nie nemožné
Okrem toho chcú upozorňovať na konkrétne stratégie zberu dát týkajúcich sa tehotných žien, ktoré sú obhájiteľné z etického hľadiska, no zároveň obstoja aj po vedeckej stránke. Vedci môžu a mali by sledovať ženy, ktoré sa rozhodli užívať určité lieky. Všímať si, ako prebieha ich tehotenstvo, robiť krvné testy, ktoré ukážu, ako je liek metabolizovaný. Takéto sledovanie má však svoje limity. Napríklad môže trvať desaťročia, kým sa nazbiera dostatočne veľký súbor tehotných žien na to, aby bolo z neho možné urobiť konkrétne závery.
Iniciovať klasickú klinickú štúdiu – medicínsky zlatý štandard – je náročnejšie, no nie nemožné. Najmä ak vedcom nechýba tvorivé myslenie. PHASES tím takto skúmal v sérii štúdií účinky vaginálneho gélu Tenofovir na ochranu žien pred HIV.
Tím vedcov na Univerzite v Pittsburgu dal dávku gélu šesnástim tehotným ženám, ktoré mali plánovaný cisársky rez, aby zistili bezpečné dávkovanie v tehotenstve. Tieto ženy dostali gél iba dve hodiny pred plánovaným pôrodom cisárskym rezom, keď sa už nepredpokladalo, že by mohol vážne uškodiť dieťaťu. Po tom, ako výskumníci zistili, že gél sa absorboval podľa očakávaní a len veľmi malé dávky sa dostali k dieťaťu, v ďalšej fáze naniesli ženám gél o niečo skôr – v 37 až 39 týždni tehotenstva. Takéto štúdie nebudú nikdy úplne bez rizika – to v medicíne nie je žiaden výskum – ale tým, že sa postupuje pomaly, cielene a trpezlivo, sa riziká minimalizujú.
Nové zákony môžu zase pomôcť posunúť správnym smerom výrobcov liekov. Napríklad v USA sa podarilo podporiť pediatrické štúdie tak, že štát ponúkol farmaceutickým firmám rozšírenie liekových registrácií, ak budú robiť štúdie aj na detských pacientoch. Podobná stratégia by mohla tiež pomôcť výskumu na tehotných ženách. V súčasnosti majú farmaceutické firmy skôr motiváciu takýto výskum nerobiť. Ak sa totiž preukáže, že liek, ktorý je v súčasnosti na trhu, spôsobuje vrodené vývojové vady, výrobca sa môže brániť tým, že liek nie je určený pre tehotné ženy. Ale čo sa stane, ak firma liek preskúma na malej vzorke tehotných žien, označí ho ako bezpečný a neskôr sa zistí, že v skutočnosti bezpečný nie je? V tom prípade sa vystavuje riziku súdnych žalôb.
Pokým vedci neuskutočnia kontrolované, rigorózne štúdie, milióny tehotných žien budú naďalej nútené tápať a robiť medicínske rozhodnutia bez vedeckých dôkazov, ktoré majú mnohí iní pacienti k dispozícii automaticky
Vyzerá to, že situácia sa pomaly zlepšuje. Rada medzinárodných organizácií lekárskych vied na jeseň 2016 navrhla aktualizáciu uznávaných Medzinárodných etických štandardov pre biomedicínsky výskum na ľudských subjektoch. Napríklad dôraznejšie vyzývajú na zvýšenie záujmu o zdravotné potreby tehotných žien. Popisujú tiež do väčších detailov, aké riziká sú pri takýchto štúdiách akceptovateľné. „Dúfame, že vďaka konkrétnejším návodom sa budú ľudia menej zdráhať robiť štúdie,“ vraví Annetta Rid, bioetička z Londýnskej univerzity a členka pracovnej skupiny, ktorá nové štandardy pripravila.
Už dnes tehotenské registre sledujú ženy, ktoré berú určité lieky, a niekoľko organizácií spustilo programy na urýchlenie výskumu. Zopár vedcov a vedkýň pracuje na plnohodnotných klinických štúdiach s tehotnými ženami, ale rozsah problému je obrovský a odborníci hovoria, že potrebujú viac financií a viac kolegov. Zatiaľ môžu tehotné ženy nájsť rady ohľadom rizík a výhod jednotlivých liekov vďaka bezplatným teratologickým službám a tie, ktoré chcú pomôcť prehĺbiť dostupné vedecké poznatky, sa môžu dobrovoľne prihlásiť do tehotenských registrov. No pokým vedci neuskutočnia kontrolované, rigorózne štúdie, milióny žien budú naďalej nútené tápať a robiť medicínske rozhodnutia bez vedeckých dôkazov, ktoré majú mnohí iní pacienti k dispozícii automaticky.
Profesorka na Gillings School of Global Public Health na Univerzite v Severnej Karolíne pravidelne každý rok pozýva Anne Lyerly, aby prednášala jej študentom. Vždy po prednáške profesorka rozpráva príbeh o tom, ako keď bola pred niekoľkými desaťročiami tehotná, brala liek zvaný Bendectin. Tento liek, ktorý sa používal na potlačenie rannej nevoľnosti, bol neskôr stiahnutý z trhu na základe veľkého množstva súdnych sporov pre údajnú súvislosť s deformáciami plodu. Dnes vďaka veľkému množstvu dát vieme že Benedictin je bezpečný a FDA ho v roku 2013 pod iným názvom opäť povolila. No profesorka sa stále nevie úplne zbaviť nepríjemného strachu, že možno poškodila svoje dieťa.
„Takto by medicína fungovať nemala,“ hovorí Anne Lyerly. „Ženy trpia. A nielen počas tehotenstva.“ Dokonca aj vtedy, keď ich príbehy majú šťastný koniec, tá neistota, že keď si chceli uľaviť od nevoľnosti, bolesti hlavy alebo depresie, mohli poškodiť svoje milované deti, v nich môže zanechať hlbokú stopu na celý život.
