Za určitých podmienok môže byť domáci pôrod pre dieťa rovnako bezpečný ako pôrod v nemocnici, pre ženu môže byť domáci pôrod ešte bezpečnejší. [1] Netýka sa to však podmienok, aké máme momentálne na Slovensku. S trochou nadsázky môžeme povedať, že tu panuje v oblasti domácich pôrodov bezprávie ako na “Divokom západe”. Pravidlá sú vytvárané náhodnými okolnosťami, a nie zákonodarcami alebo odbornými organizáciami. Tento blog chcem venovať práve úskaliam takejto samoregulácie a vplyvu na celkovú úroveň bezpečnosti domácich pôrodov. Keďže nemáme dáta o bezpečnosti z nášho územia, dovolím si použiť ako ilustračný príklad Spojené štáty americké, kde je situácia v mnohých štátoch porovnateľná s našou.
V USA sa rodí mimo zdravotníckeho zariadenia cca percento detí ( z toho nie všetky sa narodia plánovane doma). [2] Ide iba o ilustračné príklady a samozrejme, nie je možné aplikovať ich v plnom rozsahu na našu situáciu. Na úvod pomenujem tri základné zložky, ktoré v súvislosti s domácimi pôrodmi na Slovensku zlyhávajú:
- Nedostatočné pokrytie Slovenska skúsenými pôrodnými asistentkami
- Absencia náväznej starostlivosti
- Neexistujúca legislatívna úprava a regulácia
1. Nedostatočné pokrytie Slovenska skúsenými pôrodnými asistentkami
Silnejúci dopyt po domácich pôrodoch zo strany žien v kombinácii s nedostatočnou sieťou pôrodných asistentiek, predstavuje závažnú prekážku pre dosiahnutie najvyššej možnej miery zdravia pri domácom pôrode (ďalej už iba DP). V krajinách, kde je DP zahrnutý v systéme zdravotnej starostlivosti, má pôrodná asistentka nezastupiteľnú úlohu: Teší sa statusu odborníčky na fyziologicky prebiehajúe pôrody. Na základe sledovania priebehu pôrodu, správania ženy a kontroly dieťaťa v maternici, dokáže identifikovať ohlasujúce sa komplikácie v dostatočnom predstihu. V takom prípade navrhuje presun rodiacej ženy do pôrodnice.
Disponuje tiež základným vybavením, nevyhnutným na neodkladné terapeutické úkony, ako napríklad lieky na zmiernenie krvácania, kyslíkovú masku, prístroj na počúvanie oziev dieťaťa, vybavenie na ošetrenie poranení pôrodných ciest ženy a pod. Postavenie pôrodných asistentiek sa na Slovensku značne líši od krajín v západnej Európe. Aj napriek legislatívnej úprave[3], ktorá im umožňuje odvádzať fyziologické pôrody v zdravotníckom zariadení, sa tak deje veľmi zriedka. V skutočnosti je úloha pôrodných asistentiek v pôrodniciach väčšinou obmedzená na administratívu a starostlivosť o rodičku počas prvej doby pôrodnej a v šestonedelí.
Bez dostatočných praktických skúseností z prostredia pôrodnice nie je možné, aby pôrodné asistentky samostatne odvádzali pôrody v domácom prostredí. Slovenská legislatíva im to ani neumožňuje. Úplne u nás absentuje model veľmi rozšírený na západe, kde pôrodná asistentka sprevádza ženu celým tehotenstvom aj pôrodom. Momentálne môžu slovenské ženy využiť služby cca desiatich samostatných pôrodných asistentiek [4], no ich služby nie sú štandardne hradené z verejného zdravotného poistenia. Návštevy pôrodnej asistentky počas tehotenstva ženy neakceptuje ani Úrad práce, sociálnych vecí a rodiny ako plnohodnotné v prípadoch, kde absolvovanie tehotenskej poradne vyžaduje na poskytnutie niektorých sociálnych dávok.
Je otázne, či by aj pri teoreticky okamžitej legislatívnej úprave v prospech samostatných pôrodných asistentiek, bolo možné hovoriť o reálnej možnosti zabezpečiť si riadnu zdravotnú starostlivosť k pôrodu doma na celom území Slovenska. Odpoveď je s pravdepodobnosťou blížiacou sa k istote – momentálne nie.
Dopyt po kontinuálnej starostlivosti pôrodných asistentiek napriek tomu rastie. Východiskovým bodom k rozšíreniu siete kompetentných, samostatných pôrodných asistentiek na území celého Slovenska, by mohol byť systém vzdelávania podporujúci ich väčšiu samostatnosť a odborné sebavedomie.
2. Absencia náväznej starostlivosti
Ako to funguje v krajinách, kde je domáci pôrod integrovaný? V prípade, že pôrodná asistentka navrhne presun z domáceho prostredia do pôrodnice, spolupracuje v najvyššej možnej miere s personálom najbližšej pôrodnice. Už počas presunu do pôrodnice oznamuje, ako pôrod prebiehal, odovzdáva zdravotný záznam a dokumentáciu. Personál v pôrodnici je pripravený poskytnúť žene potrebnú zdravotnú starostlivosť bez zbytočných časových sklzov a bez hrozby žalobou alebo vyvolávania pocitu viny. Krajiny, kde sú DP legislatívne upravené, majú na tieto presuny vypracované štandardné postupy. Dobre fungujúca spolupráca pôrodnej asistentky s personálom pôrodnice je dôležitým faktorom v bezpečnosti celého pôrodu.
Skúsenosti Dr. Paula Burchera z Eugenu v Oregone (USA) [5] môžu poslúžiť na ilustráciu toho, ako je táto spolupráca dôležitá. V USA je situácia v niečom podobná tej našej. DP tam nie sú vo všetkých štátoch regulované. Nepriateľské nálady v spoločnosti voči domácim pôrodom spôsobujú, že presuny do nemocnice sa v mnohých prípadoch dejú neskoro, buď zo strachu pred právnym postihom alebo pred obviňovaním matky. Keď v nemocnici, kde pracuje aj Dr. Burcher, začali spolupracovať s pôrodnými asistentkami pri presunoch do nemocnice, nárazovo im stúpol počet transferov. Nestalo sa tak kvôli tomu, že by odrazu viac žien rodilo doma. Ženy rodili doma aj pred týmto opatrením. Ich obavy im však bránili vyhľadať pomoc aj vtedy, kedy to bolo vhodné. Na základe týchto skúseností dospel Dr. Burcher k názoru:
K príkladu USA sa vrátime ešte neskôr, pretože sa na ňom dá dobre ilustrovať, že ignorácia a viktimizácia domácich pôrodov na legislatívnej úrovni nevedú k vymiznutiu fenoménu domáceho pôrodu, ale k zvýšeniu zdravotných rizík pre matku aj dieťa.
3. Neexistujúca legislatívna úprava a regulácia
Čo je potrebné na Slovensku zadefinovať? Legislatívna úprava spravidla stanovuje nutnú kvalifikáciu pôrodnej asistentky, vykonávajúcu samostatnú prax. Ďalej je upravované prístrojové a iné vybavenie, podmienky, za ktorých sa zúčastňuje domáceho pôrodu. Väčšina štátov určuje, aké pôrody sú, z pohľadu rizikovosti, v domácom prostredí odporúčané. Vypracúvajú sa štandardy a odborné postupy pre prípady presunu do nemocnice. Týmito opatreniami sa predchádza podmienkam, v ktorých by povolanie pôrodnej asistentky mohla nekontrolovane vykonávať osoba s nedostatočnou kvalifikáciou, skúsenosťami, vybavením, prípadne by svojvoľne rozhodovala o postupoch. Ukladá sa jej tiež povinnosť pravdivo informovať ženu o situáciach, v ktorých pre ňu môže byť bezpečnejšie porodiť v zdravotníckom zariadení, ako aj o špecifických situáciach, ktoré môžu v spojitosti s domácim pôrodom nastať.
Aké škody môže spôsobiť absencia právnej úpravy, môžeme vidieť opäť na príklade Spojených štátov amerických. Dejú sa prípady, kedy sú domáce pôrody rizikovo medikované, prácu pôrodnej asistentky vykonávajú pôrodné asistentky bez dostatočnej praxe a kvalifikácie (až 65 % zo všetkých plánovaných domácich pôrodov). Tiež pomerne vysoké percento žien (30 %) spadá do skupiny rizikových rodičiek. [6] Podľa výsledkov štúdií uskutočnených na území USA je riziko úmrtia dieťaťa zvýšené oproti pôrodu v nemocnici. [7] Je preto cynické, že práve týmito štúdiami argumentujú odporcovia domácich pôrodov a zdôvodňujú tak, prečo nie je legislatívna úprava domácich pôrodov žiaduca. V skutočnosti tieto štúdie ilustrujú, aká je kriminalizácia a ignorácia dopytu po domácich pôrodoch škodlivá. Rozmanitosť legislatívnej ne-úpravy v jednotlivých štátoch USA ilustruje nasledovná infografika:
- Regulácia alebo precedens chráni činosť niektorých alebo všetkých pôrodných asistentiek pred právnymi postihmi. Štandardy požadované štátom na získanie licencie sú však nastavené tak nereálne, že väčšina pôrodných asistentiek nevykonáva svoju činnosť pod touto ochranou.
- Regulácia ochraňuje činnosť niektorých pôrodných asistentiek, ak získajú od štátu povolenie. Asistencia pri pôrodoch rizikových žien nie je povolená.
- Pôrodné asistentky môžu po získaní licencie od štátu slobodne vykonávať svoju činnosť a služby môžu poskytovať ktorejkoľvek žene, ktorá o ne prejaví záujem.
- Štáty, v ktorých nejestvuje legislatíva ani predchádzajúci precedens. Pôrodné asistentky a ženy tak nevedia predvídať, či štát voči nim neuplatní sankcie (napríklad pri úmrtí, poškodení zdravia).
- Štáty, v ktorých sú na základe legislatívy alebo precedensu domáce pôrody ilegálne. Ženám, ktoré si zvolia domáci pôrod a ich pôrodným asistentkám, hrozia sankcie.
- Na základe regulácie alebo precedensu je chránená činnosť pôrodných asistentiek a všetkých žien, ktoré si zvolia pôrod doma.
- Štáty, v ktorých je riziko perzekúcií pôrodných asistentiek podporujúcich domáce pôrody na základe jestvujúceho precedensu.
Problémy vyplývajúce z ignorácie domácich pôrodov
K tomu, aby systém podporoval zdravie žien a detí pri domácich pôrodoch je potrebná súhra všetkých troch spomenutých zložiek. Ak nefunguje čo aj len jedna z nich, dostávame sa do situácie, kedy sa bezpečnosť domácich pôrodov znižuje. V súčasnosti máme takýto stav aj na Slovensku a zo správania MZ SR je zrejmé, že nemá záujem o iniciovanie zmien. Skôr naopak, zaznamenali sme viackrát priame zastrašovanie v médiach (“ak sa žena rozhodne rodiť doma, nesie právne následky za ‘výsledok’ pôrodu” a pod.). Samozrejme, takéto vyhlásenia situáciu nijako nezlepšujú.
Časť žien rodiacich doma robí túto voľbu zo strachu pred pôrodom v nemocnici. Mnohé z nich zažívajú pocit, že v skutočnosti nemajú na výber možnosť, ktorá by im vyhovovala. Pôrod doma vnímajú ako menší risk. Zo strachu pred nerešpektujúcim zaobchádzaním v pôrodnici, pred výsmechom a ponižovaním, môžu privolanie pomoci odďaľovať aj v prípadoch, kedy je potrebná. Zoznam problémov, s ktorými sa na nás obracajú aj samotné ženy, a ktoré tu uvedieme, nie je zďaleka úplný. Ide o ilustráciu situácií, ktoré môžu v právnom vákuu pri pôrode doma na Slovensku nastať.
- Neasistované pôrody: Pravdepodobne najväčším problémom je pre ženu nájdenie pôrodnej asistentky. Ženy sa už viackrát obrátili na naše združenie, ako na poslednú šancu, kde by mohli získať tento kontakt. Naše združenie však vzhľadom na súčasnú situáciu, kedy je pôrod doma mimo systému zdravotnej starostlivosti, takéto kontakty ženám neposkytuje. Ak aj žena pôrodnú asistentku zoženie, nie je ešte isté, že sa tá skutočne dostaví k pôrodu. Žiaľ, skúsenosti niektorých žien hovoria aj o využívaní právneho vákua zo strany pôrodnej asistentky, ktorá neváha vziať za pôrod zálohu, ale k samotnému pôrodu už nepríde alebo zámerne príde až v čase, kedy je už dieťa na svete. Keďže asistovaný domáci pôrod nie je v súčasnosti v súlade so zákonom, žena nemá možnosť sťažovať sa alebo domáhať sa vrátenia peňazí.
- Vykonávanie činnosti pôrodnej asistentky nekompetentnými osobami: Tento bod súvisí s nedostatkom kompetentných kvalifikovaných pôrodných asistentiek.
- Informovanosť pôrodnej asistentky o tehotenstve a spolupráca s nemocnicou: Pre pôrodnú asistentku predstavuje súčasná situácia tiež znevýhodnenie – nemá zaručené, že žena jej nezatají dôležité informácie súvisiace s tehotenstvom a pôrodom. Pracuje v neustálom strese, nemôže sa spoľahnúť na spoluprácu s nemocnicou a lekármi v prípade, že bude potrebný presun do nemocnice. Preto niektoré pôrodné asistentky ženu pred vstupom do nemocnice zo strachu pred právnymi postihmi „opúšťajú“. Nepodajú tak zdravotníckemu personálu správu o priebehu pôrodu a o dôvode presunu do nemocnice. Každý z týchto faktorov zvyšuje riziko, že adekvátna zdravotná starostlivosť bude poskytnutá žene a dieťaťu s oneskorením.
- Neodstatočná sieť samostatných pôrodných asistentiek poskytujúcich starostlivosť o ženu a dieťa v domácom prostredí v období šestonedelia: V prvých dňoch po domácom alebo ambulantnom pôrode zabezpečuje zdravotnú starostlivosť o šestonedieľku a novorodenca v domácom prostredí pôrodná asistentka. Okrem iného sleduje zavinovanie maternice, krvácanie matky, sleduje známky infekcie u dieťaťa, pomáha predchádzať problémom s dojčením a pod. Na Slovensku je takáto starostlivosť značne limitovaná dostupnosťou služieb samostatnej pôrodnej asistentky v mieste bydliska ženy. Takáto starostlivosť navyše nie je zahrnutá do katalógu zdravotných výkonov hradených z verejného zdravotného poistenia.
- Vystavenie dokumentácie a dokladov pre matriku: V minulosti sme zaznamenali zo strany vlády snahy o sťaženie podmienok získania rodného listu dieťaťa po pôrode mimo zdravotníckeho zariadenia. Prostredníctvom novely zákona o matrikách mala byť ženám uložená povinnosť absolvovať gynekologickú prehliadku, aj keď by ju samy nechceli a nepotrebovali. V opačnom prípade by sa mohlo dieťa zapísať do matriky až po rozhodnutí súdu o určení materstva. Ženské kruhy boli jedným z iniciátorov úspešnej hromadnej pripomienky k novele tohoto zákona [8]. Za normálnych okolností by podklady pre zapísanie dieťaťa do matriky mohla poskytnúť pôrodná asistentka, ktorá sa pôrodu zúčastnila. Keďže je však účasť pôrodnej asistentky za súčasného stavu nelegálna, rodičia dieťaťa s vypísaním týchto dokumentov pôrodnou asistentkou nemôžu rátať. Zostáva otázne ako majú rodičia postupovať a kto je zodpovedný za vystavenie dokladov. Rodičia sú vydaní na milosť-nemilosť jednotlivých matričných úradníkov. Vieme o prípadoch, kedy rodičom po DP získanie rodného listu dieťaťa úradníci značne sťažovali.
- Právna zodpovednosť ženy a pôrodnej asistentky: Otázka právnej zodpovednosti rodičov, resp. matky, v prípade, že zdravie dieťaťa sa v priebehu domáceho pôrodu poškodí alebo zomrie, nie je jasne zodpovedaná. MZ SR už viackrát naznačilo, že v prípade poškodenia dieťaťa pri pôrode doma, by niesla právnu zodpovednosť matka. Z ďaľšieho vystupovania a aktivít ministerstva sa iba môžeme domnievať, že motivácia kriminalizovať doma rodiace ženy, je silná. Na otázku “Čo by sa stalo ak..” však nevieme dať jednoznačnú odpoveď. Na základe súdnych sporov v susedných krajinách, ktoré domáce pôrody kriminalizujú (ČR, Maďarsko) môžeme predpokladať, že aj na Slovensku by bolo úmrtie dieťaťa pri domácom pôrode riešené súdnou cestou. Či by bola právna zodpovednosť vyvodzovaná voči rodičom alebo skôr voči pôrodnej asistentke si netrúfame odhadnúť.
- Nerešpekt a násilie pri pôrode doma: Aj napriek tomu, že niektoré ženy sa snažia prostredníctvom pôrodu doma uniknúť pred nerešpektujúcim zaobchádzaním v pôrodniciach, môžu sa s nerešpektom stretnúť aj pri pôrode vo vlastnej posteli. Ak osoba asistujúca pri DP nevykonáva túto činnosť oficiálne a nie je členkou zastrešujúcej odbornej organizácie, riešiť takéto správanie sťažnosťou po pôrode je pre ženu takmer nemožné. V okruhu rodiny a známych sa mnohokrát tiež stretne skôr so škodoradosťou alebo výčitkou než s podporou. Ženy, ktoré nerešpektujúcu starostlivosť zažili v domácom prostredí sú tak nielen traumatizované, ale nedokážu o týchto zážitkoch rozprávať ani na verejnosti. Ich pocity sú neraz potláčané aj v skupinách žien, ktoré domáce pôrody vnímajú pozitívne –rozoberanie správania pôrodnej asistentky na verejnosti je vnímané ako potenciálne škodlivé pre DP na Slovnensku. Zranené ženy sa tak ocitajú v neutešenej situácii, v ktorej sa cítia nielen bezmocné, ale aj umlčiavané. Ich prípadná verejná sťažnosť je vnímaná ako nevďačnosť a očierňovanie obetavej pôrodnej asistentky. Vyčíta sa im, že ich počínanie môže sťažiť dostupnosť pôrodnej asistentky k pôrodu doma pre iné ženy, ak by bola identita pôrodnej asistentky odkrytá. Tieto ženy sú tak ponechané napospas svojim pocitom – niekedy iba s hlúpymi radami typu: “Veď si užívaj bábätko.” “Teš sa, že si mala krásny pôrod doma.” “Buď vďačná, že si nemusela ísť do nemocnice, tam by si dopadla horšie.”
V šedej zóne, kde domáce pôrody nie sú upravené, ale predsa sa dejú, si aktéri určujú vlastné pravidlá. To, či pôrodná asistentka vykonáva prácu zodpovedne, nie je možné nijako kontrolovať. V prípade pochybenia je nemožné zjednať nápravu prostredníctvom odbornej organizácie a náprava prostredníctvom zákona môže byť tiež problematická. Výsledok práce pôrodnej asistentky je tak priamo závislý od jej odborných a morálnych kvalít, ktoré však nikto nezaručuje.
[1] Tejto téme je venovaný nasledujúci samostatný blog
[2] CDC: Trends in Out-of-Hospital Births in the United States, 1990 – 2012
[3] Z.z. 364/2005
[4] www.sksapa.sk
[5] Paul Burcher, MD, PhD: What’s an Ethical Response to Home Birth?
[6] Grünebaum A Et.al: Perinatal risks of planned home births in the United States, Am J Obstet Gynecol. 2015.
[7] Early and total neonatal mortality in relation to birth setting in the United States, 2006-2009
[8] www.zenskekruhy.sk: Diskriminačné body z novely zákona o matrikách vypustené
Autorka textu: Miroslava Rašmanová Konzultantka: Zuzana Krišková Jazyková korektúra: Alena Kolesárová
V ďalšom dieli: Za akých podmienok je pôrod doma bezpečný?
Skúsenosti a výsledky z krajín, kde domáce pôrody podliehajú regulácii a pôrodná asistencia pri pôrodoch doma je zastrešená odbornými organizáciami.
