Preskočilo zahraničným novinárom? To si mohli povedať Slováci, ktorí sledovali médiá v anglickom jazyku a čítali titulky ako „Pôrod doma je najlepšia možnosť pre mnohé matky“[1] alebo „Britské úrady uprednostňujú domáce pôrody pred nemocničnými u nízkorizikových tehotenstiev“[2] či „Doktori nie sú potrební pri pôrodoch, tvrdí NHS“[3]. Vo Veľkej Británii boli v tom čase práve prehodnotené odporúčania týkajúce sa miesta pôrodu.
Všeobecné odporúčania pre všetky tehotné ženy, aby sa pri pôrode presunuli do pôrodnice vedenej gynekológmi-pôrodníkmi sa začali prehodnocovať začiatkom deväťdesiatych rokov minulého storočia a oveľa väčší priestor sa poskytol pôrodným asistentkám. Začal sa klásť väčší dôraz na individuálne potreby žien, ich preferencie a celkovo na možnosť voľby. Avšak dáta o bezpečnosti a dobrom nastavení jednotlivých modelov zdravotnej starostlivosti poskytovanej ženám pri pôrodoch aj v domácom prostredí, boli donedávna nedostatočné.
Birthplace study [4]
„Birthplace study“ (Štúdia miesta pôrodu) je celonárodný program s cieľom monitorovať kvalitu zdravotnej starostlivosti a jej výsledky, v rôznych podmienkach. V Anglicku si ženy s nízkym predpokladaným rizikom pri pôrode môžu vybrať miesto pôrodu zo štyroch možností:
- Klasická pôrodnica pod vedením lekárov/lekárok,
- Pôrodný dom pri pôrodnici, vedený pôrodnými asistentkami,
- Samostatne stojaci pôrodný dom vedený nezávislými pôrodnými asistentkami,
- Pôrod doma
Birthplace study bola zahájená v roku 2007. Zúčastňoval sa jej rozsiahly tím nezávislých odborníkov a odborníčok z oblasti gynekológie, pôrodnej asistencie, neonatológie, epidemiológie a štatistiky.
Cieľ bol naozaj ambiciózny: priniesť rozsiahlu správu o výsledkoch zdravotnej starostlivosti vo všetkých štyroch prostrediach. A to nielen v hrubých číslach novorodeneckej úmrtnosti, ale aj čo sa týka materskej a novorodeneckej morbidity, percenta prevozov v rámci jednotlivých prostredí, celkových finančných nákladov aj po zarátaní týchto prevozov, podrobné členenie podľa toho, či ide o prvorodičky či viacrodičky. To všetko s použitím štatistických metód, ktoré minimalizujú ovplyvňovanie konečných výsledkov náhodným rozložením charakteristík rodičiek. Ak by totiž v jednej skupine bolo povedzme viac prvorodičiek alebo žien zo sociálne vylúčených skupín, mohlo by to štatisticky skresliť výsledky pre celú skupinu rodičiek v konkrétnom mieste pôrodu. Tieto skutočnosti popisujem preto, aby som zvýraznila vysokú kvalitu štúdie, ktorej výsledky boli prvýkrát publikované v roku 2011 a doplnená štúdia bola naposledy publikovaná v roku 2014. O výnimočnom rozsahu správy vypovedá aj to, že presahuje 200 strán.
Štúdie sa zúčastnili nízkorizikové ženy starostlivo vybrané podľa prísnych kritériíí. Celkový počet zapojených žien presiahol 79 000 z 274 pôrodníckych jednotiek. Rozloženie rodičiek bol nasledovný:
| Pôrodnica | 32 257 |
| Pôrodný dom pri nemocnici | 15 582 |
| Samostatne stojaci pôrodný dom | 11 666 |
| Domáci pôrod | 18 269 |
Aby sa predišlo nespoľahlivým štatistickým výsledkom pri veľmi vzácnych negatívnych výsledkoch pôrodu pre novorodencov, boli najzávažnejšie negatívne výstupy zaradené do jednej skupiny. To dodalo každej takejto udalosti rovnakú závažnosť, čo samozrejme nezodpovedá realite. Autori argumentujú, že zvýšenie štatistickej sily takto vyhodnocovaných dát prevažuje možnosť, že v niektorej skupine sa vyskytovalo viac negatívnych výstupov menšej závažnosti ako v inej, čo v konečnom dôsledku túto skupinu pri vyhodnocovaní poškodí. Rozloženie jednotlivých negatívnych udalostí bolo podľa miery výskytu nasledovné (čo pomôže utvoriť si obraz o tom, čo všetko spadá pod označenie „negatívne výstupy pre novorodenca“ a s akou frekvenciou k takémuto výstupu dochádzalo v celej štúdii):
- Novorodenecká encefalopatia [5] (klinická diagnóza): 38,4 %
- Vdýchnutie smolky: 30 %
- Poranenie branchiálneho plexu: 8 %
- Novorodenecká encefalopatia: (náznaky): 7,2 %
- Skorá novorodenecká úmrtnosť (do 7 dní po pôrode): 7,2 %
- Potrat: 5,6 %
- Zlomenina kľúčnej kosti: 2,8 %
Tu je ešte nutné dodať, že výstupy sa zaznamenávali podľa závažnosti. To znamená, že ak napríklad dieťa, ktoré vykazovalo známky novorodeneckej encefalopatie zomrelo do 7 dní po pôrode, táto udalosť bola zaznamenaná ako skorá novorodenecká úmrtnosť, a nie ako encefalopatia.
Celková miera negatívnych výstupov v každej zo štyroch skupín bola približne rovnaká. V prípade, že ženy výskumný tím rozdelil na dve podskupiny: prvorodičky a viacrodičky, pôrod doma sa pre deti prvorodičiek ukázal ako rizikovejší. Naopak, v prípade viacrodičiek boli výsledky v prospech domáceho pôrodu.
|
Negatívne výstupy pre novorodencov v promile |
prvorodičky | viacrodičky |
|---|---|---|
| Nemocnica | 5.3 | 3.3 |
| Pôrodný dom pri nemocnici | 4.7 | 2.4 |
| Samostatný pôrodný dom | 4.5 | 2.7 |
| Pôrod doma | 9.3 | 2.3 |
Apgarovej skóre <7 sa vyskytovalo rovnako často vo všetkých 4 skupinách. Riziko, že dieťa nebude dojčené sa znížilo až o polovicu, ak sa dieťa narodilo doma alebo v samostatne stojacom pôrodnom dome.
Materská morbidita
Zvlášť sa vykázala závažná morbidita u žien v podobe cisárskych rezov, natrhnutí hrádze tretieho a štvrtého stupňa, krvnej straty viac ako 500 ml. Sledovali sa aj zásahy do pôrodu ako napríklad vyvolávanie pôrodu, nástrih hrádze, inštrumentálne pôrody či použitie epidurálky.
Väčšina žien zaradených do štúdie porodila vaginálne (ženy s naplánovaným cisárskym rezom z akýchkoľvek príčin boli zo štúdie vylúčené, čím sa zamedzilo znevýhodneniu nemocníc). Pôrod mimo nemocnice pre ženy výrazne zvyšoval šancu, že porodia vaginálne bez použitia klieští alebo vákuumextraktora. Podiel spontánnych vaginálnych pôrodov[6] bol v jednotlivých skupinách nasledovný:
- Nemocnica 74 %
- Pôrodný dom pri nemocnici 86 %
- Samostatne stojaci pôrodný dom 90 %
- Pôrod doma 93 %
Normálny pôrod
Normálny pôrod bol zadefinovaný ako pôrod, ktorý začal spontánne (bez použitia medicínskej intervencie), skončil vaginálne bez pomoci klieští, vákuumextraktora alebo epiziotómie a žene neboli podané počas pôrodu lieky na tíšenie bolesti. Podiel normálnych pôrodov bol pre jednotlivé skupiny nasledovný:
- Nemocnica 58 %
- Pôrodný dom pri nemocnici 77 %
- Samostatne stojaci pôrodný dom 83 %
- Pôrod doma 88 %
Vysoké krvné straty, závažné poranenia tretieho a štvrtého stupňa, pobyt ženy na JIS, krvná transfúzia kopírovali nižšiu mieru výskytu v zariadeniach mimo nemocnice.
Prevozy na vyššiu úroveň zdravotnej starostlivosti
Ako som už písala v predchádzajúcich blogoch, systém prevozov – transferov je dôležitý pre bezpečnosť celého pôrodu v prípade komplikácií. Vyžaduje si spoluprácu medzi pôrodnou asistentkou a nemocnicou, detailne vypracované protokoly a v neposlednom rade riadne zaškolené pôrodné asistentky, ako v takejto situácii pokračovať v práci. Miera prevozov v jednotlivých nastaveniach bola v Birthplace study nasledovná:
| Pôrodný dom pri nemocnici | 22 % (z toho 77 % pred samotným pôrodom) |
| Samostatne stojaci pôrodný dom | 21 % (z toho 31 % pred samotným pôrodom) |
| Pôrod doma | 26 % (z toho 83 % pred samotným pôrodom) |
Pre 26 % žien, ktoré pri pôrode doma využili transfer do nemocnice, boli najčastejšie dôvody nasledovné:
- Nepostupujúci pôrod: 33 %
- Smolka v plodovej vode: 12 %
- Závažné poranenie hrádze: 11 %
- Distres plodu počas pôrodu: 7 %
- Neodlučujúca sa placenta: 7 %
- Pozorovanie novorodenca: 5 %
- Podanie epidurálky: 5 %
- Krvácanie po pôrode: 4 %
Ak rozdelíme ženy podľa toho či ide o prvorodičky alebo viacrodičky, vo všetkých troch skupinách sa pre prvorodičky miera prevozov pohybovala okolo 40 % a pre viacrodičky okolo 10 %. Z celkového % prevozov teda tvoria prvorodičky podstatnú časť. Až tri štvrtiny prevozov prvorodičiek sa uskutočnilo pred samotným pôrodom, pričom u viacrodičiek prevažovali skôr prevozy po pôrode.
Národný inštitút pre zdravie a excelentnosť v zdravotnej starostlivosti (NICE) – odporúčania [7]
Prečítajte si oficiálne odporúčania pre zdravotnícky personál, ktoré vydal britský Národný inštitút pre zdravie a excelentnosť v zdravotnej starostlivosti (NICE), týkajúce sa miesta pôrodu. Ilustrujú, akým spôsobom má personál informovať ženu o jej možnostiach. Všimnite si, že toto informovanie prebieha bez nátlaku a zastrašovania. Konečná voľba je ponechaná na žene.
Výber a plánovanie miesta pôrodu
Ženy s nízkym rizikom komplikácií
1.1.1 Vysvetlite viacrodičkám aj prvorodičkám s nízkym rizikom komplikácií, že pôrod je vo všeobecnosti veľmi bezpečný pre matku aj pre dieťa.
1.1.2 Vysvetlite viacrodičkám aj prvorodičkám, že si môžu slobodne vybrať akékoľvek miesto pôrodu vrátane pôrodu doma, samostatne stojaceho pôrodného domu, pôrodného domu v rámci nemocnice či pôrodnicu.
- Poučte nízkorizikové viacrodičky o vhodnosti plánovaného pôrodu doma alebo v pôrodnom dome vedenom pôrodnými asistentkami. Miera intervencií je v týchto prípadoch nižšia a riziko pre dieťa je rovnaké v porovnaní s pôrodnicou.
- Poučte nízkorizikové prvorodičky o vhodnosti plánovať pôrod v pôrodnom dome vedenom pôrodnými asistentkami. Miera intervencií je v týchto zariadeniach nižšia a riziko pre dieťa je rovnaké ako v porovnaní s pôrodnicou. Vysvetlite im, že ak plánujú porodiť doma, riziko nežiadúcich výstupov pre dieťa je mierne zvýšené.
1.1.3 Použite tabuľku 1 a 2 na vysvetlenie nízkorizikovým viacrodičkám že:
- plánovaný domáci pôrod alebo pôrod v samostatne stojacom pôrodnom dome je spojený s vyššou mierou spontánnych vaginálnych pôrodov než plánovaný pôrod v pôrodnom dome spojenom s nemocnicou alebo v pôrodnici.
- plánovaný pôrod v pôrodnici je v porovnaní s inými miestami pôrodu spojený s vyššou mierou intervencií, akými sú inštrumentálne pôrody, cisárske rezy a epiziotómie.
- medzi jednotlivými miestami pôrodu nie sú rozdiely vo výsledkoch zdravotnej starostlivosti pre deti.
1.1.4 Použite tabuľku 3 a 4 na vysvetlenie nízkorizikovým prvorodičkám že:
- plánovaný domáci pôrod alebo pôrod v samostatne stojacom pôrodnom dome je spojený s vyššou mierou spontánnych vaginálnych pôrodov než plánovaný pôrod v pôrodnom dome spojenom s nemocnicou alebo v pôrodnici.
- plánovaný pôrod v pôrodnici je v porovnaní s inými miestami pôrodu spojený s vyššou mierou intervencií, akými sú inštrumentálne pôrody, cisárske rezy a epiziotómie.
- nie sú rozdiely vo výsledkoch zdravotnej starostlivosti pre dieťa medzi samostatne stojacim pôrodným domom, pôrodným domom v rámci nemocnice a pôrodnicou.
- plánovaný pôrod doma je spojený s celkovým miernym zvýšením rizika závažných zdravotných komplikácií pre dieťa (približne o 0,4% ) v porovnaní s pôrodom na iných miestach.
Prečo ženy v Anglicku nenútia rodiť mimo nemocnice?
Odporúčať jedno miesto pôrodu alebo jeden spôsob pôrodu ešte neznamená, že takýto spôsob pôrodu je vhodný pre všetky nízkorizikové ženy. V krajinách, kde majú ženy na výber z viacerých možností toto našťastie chápu a nízkorizikovým ženám ponechávajú slobodu vo voľbe miesta pôrodu. Podľa odhadov je v Anglicku cca 45% žien nízkorizikových a vhodnejšie by pre ne boli buď samostatne stojace pôrodné domy alebo pôrod doma. Za ideálnych podmienok by to mohlo znamenať zníženie miery cisárskeho rezu na celonárodnej úrovni, menej inštrumentálnych pôrodov a závažných komplikácií pre matku, celkové zníženie zásahov do pôrodu, vyššie percento úspešne dojčených detí a nižšie finančné náklady na zdravotnú starostlivosť pri pôrode.
Bolo by to však skutočne tak? Nezaznamenali by tiež nárast ťažkých, nepostupujúcich pôrodov spôsobených úzkosťou a strachom žien, ktoré by boli donútené rodiť v prostredí, kde sa necítia bezpečne? Samozrejme, v dnešnom Anglicku nikomu ani nenapadne nútiť ženám miesto pôrodu. Úrady sa radšej zameriavajú na informovanie tehotných žien a na podporu ich voľby. Iba prostredníctvom slobodnej voľby ženy v kombinácii s rešpektujúcim prístupom personálu počas pôrodu, je možné dopracovať sa k bezpečnejším a zdravším pôrodom.
Od začiatku deväťdesiatych rokov sa v Anglickom pôrodníctve toho veľa zmenilo. Odborné kompetencie počas normálneho nekomplikovaného pôrodu sa presunuli z rúk pôrodníkov a pôrodníčok do rúk pôrodných asistentiek. Napriek tomu, že v Anglicku je oficiálne možné vybrať si zo štyroch miest pôrodu, je táto možnosť závislá od miesta bydliska ženy. To znamená, že hoci voľba oficiálne existuje, nie každej žene je aj reálne dostupná.
Celonárodné odporúčania NICE sa ešte donedávna k pôrodom doma vyjadrovali rezervovane. Výrazná podpora domácich pôrodov je skôr záležitosťou poslednej dekády. V súčasnosti volia túto možnosť približne 3 % žien. Oficiálne odhady naznačujú, že v budúcnosti by mohol byť domáci pôrod v Anglicku dostupný pre 10 % žien. Celkovo však prevláda pri výbere miesta pôrodu medzi anglickými ženami nemocnica (až 90 % žien rodí v pôrodnici).
Finančné náklady na pôrod[8]:
- Pôrod doma – £1,066
- Samostatne stojaci pôrodný dom – £1,435
- Pôrodný dom v rámci nemocnice – £1,461
- Pôrodnica – £1,631
Najväčšie rozdiely medzi Anglickom (ale aj inými krajinami v Európe, ktoré pôrod doma regulujú) a Holandskom je v tom, že aj keď je pôrod doma v Anglicku oficiálne podporovaný, stále nie je na rozdiel od Holandska väčšinou spoločnosti vnímaný ako normálny alebo ako najlepšia možná voľba pre nízkorizikové ženy.
Správa ako Birthplace study má slúžiť na to, aby sa systém podpory domácich pôrodov optimálne nastavil. Môže napovedať tiež o tom, kde majú jednotlivé miesta pôrodov svoje rezervy a priestor na zlepšovanie. Výskumníci napríklad nemocniciam vyčítajú vysoké percento zásahov do pôrodu a žiadajú prehodnotenie zaužívaného prístupu. „Je možné, že už miesto pôrodu ovplyvňuje jeho priebeh natoľko, že pôrod si následne vyžaduje viac zásahov?“ pýtajú sa.
Ženy voliace pôrod doma sa rozhodujú takto aj preto, že si zásahy želajú minimalizovať. Ako veľmi vplýva na zdarný priebeh nastavenie ženy? A ak je tento vplyv natoľko významný, čo môžeme urobiť pre to, aby ženy prichádzali rodiť pozitívne naladené a verili si? Nie je systém, v ktorom ženy vopred strašíme možnými komplikáciami pri pôrode kontraproduktívny? Istotne by bolo zaujímavé preskúmať aj tieto otázky. Žiaľ, nejde o ľahko uchopiteľné témy.
Všimnite si, že v krajinách ako Holandsko alebo Anglicko sa konajú celonárodné audity zdravotnej starostlivosti poskytovanej pri pôrode, vypracovávajú sa rozsiahle správy o výsledkoch, každých niekoľko rokov sa prepracovávajú odborné odporúčania. Vypracovanie celonárodných štandardov na základe takýchto výskumov a dohľad nad ich dodržiavaním, následne zabezpečia, aby celý systém fungoval.
Systémy, ktoré sa úzko profilujú iba jedným smerom a vo vnútri ktorých nedochádza k žiadnej sebareflexii, nie sú v dnešnej dobe vo vyspelom svete hodnotené ako dostatočné. Majú tendenciu nezohľadňovať špecifické potreby rodiacich žien, sú prísne hierarchicky usporiadané a nemajú takmer žiadne podnety a vnútorné dôvody aby napredovali. V Anglicku sa vydali správnym smerom. Nielenže rozpoznali, že jeden model pôrodu nie je vhodný pre všetky ženy, ale vyvíjajú tiež snahu, aby boli rôzne možnosti optimálne nastavené a bezpečné a aby voľba žien bola informovaná. Za odporúčaniami NICE totiž nie sú niečie predpoklady, ale dáta. Tvrdošijné odmietanie zmeny pôrodníctva na Slovensku, ktorá by akokoľvek narúšala jeho uniformitu s odvolávaním sa na neexistujúce dáta, sa v tomto svetle javí ako zaostalé.
fotografia: Alan Lam
jazykovo upravila: Alena Kolesárová
[1] BBC: Home births are ‚best for many mothers‘
[2] New York Times: British Regulator Urges Home Births Over Hospitals for Uncomplicated Pregnancies
[3] Telegraph: Doctors are not needed at births, says NHS
[4] BMJ 2011;343:d7400
[5] Poškodenie mozgu dieťaťa, väčšinou v dôsledku nedostatku kyslíka počas pôrodu.
[6] Ako spontánny vaginálny pôrod v tomto prípade výskumníci zadefinovali taký pôrod, ktorý prebehol vaginálne bez použitia klieští alebo vákuumextraktora.
[7] NICE guidelines: Intrapartum care for healthy women and babies, Published date: December 2014
[8] Schroeder E, Petrou S, Patel N et al. Cost effectiveness of alternative planned places of birth in woman at low risk of complications: evidence from the Birthplace in England national prospective cohort study. BMJ 2012; 344
Predchádzajúce diely:
