Výskum

Kritický pohľad na expertné hodnotenie pôrodníc – 1. časť

Zdravie matky po pôrode je dôležité

Projekt „Sprievodca pôrodnicami“ je na Slovensku prvý svojho druhu a rozsahu. Prichádza s ambíciou vniesť do výberu medzi slovenskými pôrodnicami jasné hodnotiace kritériá, na základe ktorých by sa ženy mohli reálnejšie rozhodovať. Považujeme tento projekt za potrebný a veľmi prospešný. S netrpezlivosťou sme si preto prezreli výsledky, ktoré sa tento rok rozšírili aj o expertné hodnotenie. Vidíme v tom snahu zaviesť do hodnotenia aj objektívne ukazovatele odbornosti a bezpečnosti poskytovanej zdravotnej starostlivosti.

O to viac nás sklamal výber indikátorov, ktoré mali k tejto objektivite viesť. Aj keď expertnú časť zostavovali odborníci z oblasti perinatológie, samotné hodnotenie má slúžiť ženám a laickej verejnosti ako vodítko pri výbere pôrodnice na základe kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Väčšina ľudí spoliehajúcich sa na výsledky hodnotenia nahliadne iba do výsledného poradia. Málokto si zistí aj to, aké indikátory sa podieľali na tvorbe výsledkov a do akej miery ovplyvnili umiestnenie tých ktorých pôrodníc na špici.

Vybrať ukazovatele tak, aby zachytili podstatu kvalitnej zdravotnej starostlivosti, vôbec nie je jednoduché. Vo svojom manuáli HPI požaduje od ideálnych ukazovateľov mimo iného aj to, aby boli schopné generovať konzistentnéstabilné výsledky a aby ich súhrn bol vyvážený komplexný.[1]

Pre expertné hodnotenie boli odborníkmi vybrané nasledovné ukazovatele (zoradené podľa dôležitosti):

Ukazovateľ Váha ukazovateľa 
1. Počet pôrodov v pôrodnici za 1 rok  15,39%
2. Centralizácia – transport in utero  12,82%
3. Perinatálna úmrtnosť  11,82%
4. Podiel pôrodov s vákuumextraktorom alebo forcepsom  10,68%
5. Úmrtie donoseného plodu (váha 2500 gramov a viac) do 7 dní po pôrode  9,17%
6. Apgarovej skóre menej ako 7 po 5 min  8,82%
7. Frekvencia cisárskeho rezu  8,18%
8. Pôrod s epidurálnou pôrodnou analgéziou (PEDA)  7,75%
9. Cisársky rez pri nízkorizikových pôrodoch nad 2500g singleton nullipara hlavičkou (NTSV)  7,72%
10. VBAC (vaginálny pôrod po cisárskom reze)[2]  7,66%

Pripadajú vám ako potenciálnym rodičkám vybrané expertné ukazovatele vyvážené a komplexné? Čo vás zaujíma viac: to, ako často poskytuje nemocnica epidurálnu analgéziu, alebo akú máte šancu, že po pôrode skončíte napríklad s krvnou transfúziou?

Epidurálna analgéza v expertnom hodnotení?

Veľmi nás prekvapilo, že jeden z indikátorov expertného hodnotenia je aj počet pôrodov s epidurálnou pôrodnou analgézou (PEDA). Podľa nášho názoru v expertnom hodnotení nemá čo hľadať a oveľa viac sa hodí do hodnotenia služieb pôrodnice.

PEDA považujeme v prvom rade za úľavu od bolesti počas pôrodu a teda istý komfort pre rodičku, preto by sme ju zaradili medzi ukazovatele, ako sú: možnosť sprevádzajúcej osoby pri pôrode, samostatná pôrodná izba, iné úľavové techniky od bolesti… a tieto patria do hodnotenia služieb pôrodnice.

Ďalšie dôvody proti:

PEDA sa zavádza na žiadosť rodičky (po konzultácii s anesteziológom) – je to v prudkom kontraste s ostatnými indikátormi ako cisársky rez, použitie vákuumextrakcie či klieští, o ktorých použití by mala rozhodovať len a len ich nevyhnutnosť zo zdravotného hľadiska.

za PEDA si rodička platí v rozmedzí 100 až 150 eur. Jedná sa teda o nadštandardnú zdravotnú starostlivosť, ktorej zvolenie závisí aj od finančných možností rodičky (tak ako zazmluvnenie pôrodníka, prítomnosť sprevádzajúcej osoby pri pôrode, nadštandardný box…)

Na záver uvedieme, ako by sa zmenilo poradie prvých desiatich pôrodníc v expertnom hodnotení, ak by sa indikátor PEDA nebral do úvahy:

Expertné hodnotenie

poradie s PEDA poradie bez PEDA
1. FN Trenčín  1. FN Trenčín
2. UN BA Antolská U+21D1.svg2. VNsP Lučenec
3. VNsP Lučenec U+21D1.svg3. UN BA Antolská
4. KNsP Čadca U+21D1.svg4. Poprad
5. FN Trnava U+21D1.svg5. Spišská Nová Ves
6. UN BA Ružinov U+21D3.svg6. KNsP Čadca
7. Poprad U+21D1.svg7. FNsP Žilina
8. UN Martin U+21D1.svg8. FN Nitra
9. Spišská Nová Ves U+21D3.svg9. FN Trnava
10. UN Košice Rastislavova U+21D3.svg10. UN Martin
Z ostatných pôrodníc stoja za zmienku Košice-Šaca, ktorá si pohorší až o 9 miest, ďalej Topoľčany, Humenné a Žiar nad Hronom, ktoré si pohoršia zhodne o 6 miest. Smerom hore je najväčším skokanom Rimavská Sobota, ktorá sa posunula o 5 miest, ďalej Ružomberok, Liptovský Mikuláš a Nové Zámky si zhodne polepšili o 4 miesta.

Zdravie ženy v expertnom hodnotení

Podľa nášho názoru naopak, výberom neprešli v potrebnej miere a váhe ukazovatele, ktoré by vypovedali o zdravotnom stave ženy po pôrode a o dosahu vedenia pôrodu na jej zdravie (nutnosť krvnej transfúzie, nástrih a poranenia hrádze, hospitalizácia na JIS, hysterektómia – odobratie maternice, prasknutie maternice, operačné čistenie maternice z dôvodu silného krvácania počas šestonedelia atď).

Vo výbere sa síce objavili ukazovatele ako „percento sekcií u nízkorizikových rodičiek“, ale nedozvedáme sa nič bližšie o zdravotných dopadoch týchto zákrokov na zdravie žien v jednotlivých pôrodniciach. Rovnako sa podľa nás ukazovatele dostatočne nevenujú stavu zdravia novorodencov po pôrode (menovite opäť nutnosť krvnej transfúzie, hospitalizácie novorodenca na JIS, pôrodné poranenie ako napríklad zlomenina kľúčnej kosti, poškodenie brachiálneho plexu alebo poškodenie mozgu pri pôrode atď.).

Užším výberom ukazovateľov kvality neprešla napríklad miera nástrihov hrádze. Vďaka sprievodcovi pôrodnicami [3] však máme tieto čísla k dispozícii a môžeme si tak ľahko urobiť obraz o tom, akú prioritu pripisujú ochrane hrádze šetrnými technikami v slovenských pôrodniciach. Svetová zdravotnícka organizácia odporúča dosiahnuť takú mieru nástrihov, ktorá nepresahuje 10 % [4]. Na základe dostupnej evidencie sa predpokladá, že prekročenie tejto miery prináša ženám viac rizík spojených s poškodením hrádze ako prospechu.

Všimnime si, že najbližšie k 10 % nástrihov odporúčaným Svetovou zdravotníckou organizáciou má Trebišov, je to však stále takmer trojnásobok – 28,6 %. Úplne neuveriteľne pôsobia štatistiky z opačného konca – Nové Zámky, Galanta, Levice [5], ktoré majú takmer 100 % mieru nástrihov. Zaujímalo by nás, ako vyberajú ženy, ktoré NEnastrihnú…

Ak skombinujeme údaje o frekvencii cisárskych rezov a nástrihu hrádze, zistíme, akú má rodička šancu, že v danej pôrodnici porodí bez chirurgického zákroku. Predpokladáme pritom, že žiadnej rodičke sa nerobí cisársky rez aj nástrih hrádze súčasne.

Aké príjemné je pre vás pomyslenie, že po príchode do pôrodnice nemáte takmer žiadnu šancu, že skončite bez chirurgického zákroku a šitia? Že to nie je v každej pôrodnici rovnaké? Len pár pôrodníc sa približuje k 50 % šancí, že vás lekár nebude rezať/strihať a len jediná (Trebišov) hranicu 50 % pokoruje…

Ako ženy – ktorým je sprievodca určený predovšetkým – by sme v expertnom hodnotení uvítali vo väčšej miere zameranie sa na zdravie matiek a detí po pôrode. Cítime znepokojenie nad tým, že odborníci uprednostnili zo širšej ponuky ukazovateľov epidurálnu analgézu pri pôrode (PEDA) namiesto nejakého indikátora zdravia ženy po pôrode. Takéto informácie nie sú prístupné ani verejnosti, takže o šanciach ženy a dieťaťa prejsť pôrodom bez vážnejšej zdravotnej ujmy si môžeme vytvárať iba dohady. Údaje o miere nástrihov a cisárskych rezov majú slúžiť k ilustrácii toho, aké ťažké, priam až nemožné je v niektorých zariadeniach porodiť dieťa bez chirurgického zásahu. V situácii, kedy takáto šanca klesá v mnohých pôrodniciach pod 20 %, nám pripadá absurdné zameriavať sa na PEDA. Radi by sme rodili v takých pôrodniciach, kde rovnako záleží na dlhodobých dopadoch medicínskych zásahov na zdravie ženy a dieťaťa a kde sa personál z tohoto dôvodu snaží tieto zásahy minimalizovať na bezpečnú úroveň. Uvedomujeme si, že ako laičky nedokážeme posúdiť opodstatnenie lekárskeho zásahu v konkrétnom prípade, avšak všeobecná miera zásahovosti oproti ostatným vyspelým krajinám a tiež odporúčaniam Svetovej zdravotníckej organizácie sa nám javí neobhájiteľná.”

Čítať 2. časť >>

[2]Posledný indikátor nakoniec neovplyvnil poradie jednotlivých pôrodníc, keďže neboli k dispozícii dostatočné údaje. Výsledky tých pôrodníc, ktoré údaj poskytli, je možné nájsť v manuáli hodnotenia pôrodníc.

[4] Care in normal birth, WHO, Department of Reproductive Health and Research, http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/MSM_96_24_/en/

[5]Za rok 2011 Levice uviedli mieru nástrihov 107,7 %. Považujeme to za preklep, preto sme uviedli mieru nástrihov reportovanú v roku 2010: 96 %.

O autorke

Miroslava Rašmanová

K aktivizmu v oblasti pôrodníctva ma priviedla osobná skúsenosť a presvedčenie, že nie je jedno ako je poskytovaná zdravotná starostlivosť pri pôrode. Zaujímam sa najmä o nastavenia systémov zdravotnej starostlivosti v rôznych krajinách, podporu dojčenia a materských kompetencií. Snažím sa tieto témy spracovávať do hĺbky, s prihliadnutím k tomu, že konečná voľba je vždy aj tak na individuálnej žene. Som presvedčená, že ženy dokážu robiť rozhodnutia o svojom tele a zdraví počas pôrodu a že neexistuje jedno správne rozhodnutie pre všetky. Každá žena má za sebou určité skúsenosti a nachádza sa v inej životnej situácii. Od toho sa odvíjajú aj jej individuálne potreby a hodnotové preferencie.

O autorke

Zuzana Laffersová

Tehotenstvo a pôrod v Nórsku boli pre ňu veľmi pozitívnou skúsenosťou a uvedomila si, že nastavenie systému starostlivosti o ženu v tomto období má veľký vplyv na to, ako žena svoje tehotenstvo a pôrod vníma. Jej túžbou je docieliť, aby ženy boli informované, mali možnosť výberu a aby sa tehotenstvo a pôrod stali pre ženu časom radosti, bez zbytočných strachov a negatívnych zážitkov.

Napíšte komentár