Zachránia nás veľké pôrodnice?
V druhej časti našej kritiky sa chceme zaoberať celkovou hodnotou dvoch ukazovateľov, ktoré v expertnom hodnotení pôrodníc projektu Sprievodca pôrodnicami dostali najvyššiu váhu:
|
Uvedomujeme si náročnosť zostavenia objektívneho porovnania pôrodníc, keďže v spádových pôrodniciach je vyššia koncentrácia rizikových prípadov, a preto ich výsledky môžu byť v priemere horšie. Z tohto dôvodu považujeme indikátor „centralizácia – transport in utero“ za vhodný ukazovateľ, ktorý tým, že šestnástim centrálnym nemocniciam automaticky pripíše plný počet bodov, toto ich znevýhodnenie zmierňuje. Spochybňujeme však jeho zaradenie do hodnotenia zároveň s ukazovateľom počtu pôrodov na nemocnicu za rok. Pýtame sa, či plných 28 % váhy pre spádové nemocnice (bez ohľadu na to akú kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti preukazuje nemocnica v ostatných ukazovateľoch), neprekračuje mieru kompenzácie za množstvo rizikovejších prípadov.
Bonifikácia za veľkosť pôrodnice vychádza podľa manuálu hodnotenia predovšetkým z predpokladu, že vo väčších pôrodniciach majú pôrodníci viac práce, a preto aj viac skúseností s komplikovanými prípadmi, preto ich zvládnu lepšie.[1] Ak by sme tento argument prijali (aj keď nie je v analýze podložený dôkazmi), veľmi nás znepokojilo, že v manuáli sa nikde nespomína fakt, že veľkosť pôrodnice môže mať aj nezanedbateľné nevýhody.
Vo veľkých zariadeniach môže dôjsť k nárazovej preťaženosti, kedy je zariadenie preplnené a dochádza tak k časovému ako aj psychickému stresu personálu, nehovoriac o dopadoch, ktoré má takéto prostredie na psychiku rodiacej ženy. Pôrod je fyziologický proces riadený hormonálne, a preto aj fyzická alebo psychická nepohoda či vnímaný stres rodičky môžu významne ovplyvniť jeho priebeh. To, že aj takéto „menej hmatateľné“ faktory majú výrazný dopad na výsledok pôrodu, dokumentujú napríklad metaanalýzy Cochrane[2]. Aj keď väčšia pôrodnica možno lepšie zvláda komplikované problémy, ktoré niekedy náhle vzniknú aj u nízkorizikových rodičiek, môže sa stať, že v menšej pôrodnici sa vzniku komplikácie predíde – práve dôsledkom komornejšej atmosféry a dostatku času na osobný prístup.
Ako príklad, keď počet pôrodov za rok nezaručuje nutne lepšie výsledky, uvádzame graf, kde sme zobrazili percento cisárskych rezov u nízkorizikových rodičiek v rôzne veľkých pôrodniciach.[3]„Cisársky rez (u nízkorizikových rodičiek) je do značnej miery ovplyvnený systémom zdravotnej starostlivosti a nie populáciou a typom pôrodnice, a preto je ideálnym indikátorom kvality príslušného zariadenia.“[4]
Z grafu nevidno žiadny trend, z ktorého by sme mohli usudzovať, že na Slovensku mali väčšie pôrodnice v roku 2011 lepšie výsledky, pokiaľ ide o sekcie u nízkorizikových rodičiek.
V manuáli hodnotenia sa ďalej píše: V ČR ČGPS navrhuje zachovať len pôrodnice nad 800 pôrodov ročne s postupným zatváraním ostatných pôrodníc a presunom financií a zdrojov do ostatných pôrodníc v regióne.
Preto sa pýtame, či indikátor veľkosti pôrodnice nie je zaradený hlavne preto, aby navádzal na zrušenie malých nemocníc nezávisle na ich objektívnych výsledkoch.
Považujeme za neprípustné, aby sa veľké pôrodnice paušálne zvýhodnili bez toho, aby sa venoval čas overeniu rovnice: väčšia pôrodnica = lepšie výsledky (na nerizikovej populácii žien) na základe dostupných medzinárodných a slovenských štatistík a dostupného výskumu na túto tému.
Čo by bolo, keby?
Pre ilustráciu našich námietok predvedieme, ako vynechanie indikátora „počet pôrodov v nemocnici za 1 rok“ zmení rebríček pôrodníc.
| Pôvodný rebríček | Rebríček bez počtu pôrodov |
| 1. FN Trenčín | 1. FN Trenčín |
| 2. UN BA Antolská | 2. UN BA Antolská |
| 3. VNsP Lučenec | 3. VNsP Lučenec |
| 4. KNsP Čadca | 4. KNsP Čadca |
| 5. FN Trnava | 5. NsP Považská Bystrica |
| 6. UN BA Ružinov | 6. FN Trnava |
| 7. Nemocnica Poprad | 7. UN BA Ružinov |
| 8. UN Martin | 8. Humenné |
| 9. Spišská Nová Ves | 9. Spišská Nová Ves |
| 10. UN Košice Rastislavova | 10. Topoľčany |
| najväčší skokani | |
| 15. NsP Považská Bystrica |  +10 |
| 19. Humenné | +11 |
| 24. NsP Partizánske | +11 |
| 25. Sanatórium Koch | +11 |
| 4 ďalšie pôrodnice | +8 |
| najväčší prepad | |
| 12. FnsP Žilina |  -8 |
| 13. FN Nitra | -8 |
| 17. UN Košice SNP | -8 |
| 20. FNsP Prešov | -9 |
| 21. FNsP Banská Bystrica | -9 |
| 22. FNsP Nové Zámky | -10 |
| 34. Košice – Šaca | -10 |
| Prvé štyri miesta ostávajú v rebríčku rovnaké, napriek tomu, že víťazné pôrodnice sú jedny z najväčších,Trenčín a Antolská III. a III.+ stupňa. Takisto Trnava, Ružinov (III. stupeň) a Spišská Nová Ves nie sú zmenou hodnotenia príliš ovplyvnené. Z toho môžeme usudzovať, že tieto nemocnice sa na čelo rebríčka nedostali vďaka zvýhodneniu za veľkosť a aj v ostatných indikátoroch vykazujú vysokúkvalitu.Naproti tomu, najväčší prepad (8 – 10 miest dolu) v rebríčku zaznamenalo niekoľko iných veľkých spádových pôrodníc. Odôvodnene sa preto pýtame, či tieto nemocnice hore umelo „nedrží“ vysoký počet pôrodov, bez toho, aby museli preukazovať kvalitu svojej práce akýmikoľvek inými výsledkami. Za všetky uvedieme najvyššie množstvo sekcií na Slovensku (52,9 %) vo FNsP Nové Zámky. | |
Naopak, v rebríčku dopredu najviac poskočili menšie pôrodnice. Koch a Partizánske sú jedny z najmenších pôrodníc I. stupňa (aj keď u Kocha skresľuje údaje fakt, že nebola po celý rok v plnej prevádzke, zároveň sa jedná o súkromné zariadenie, v ktorom si ženy priplácajú za starostlivosť), Považská Bystrica a Humenné sú podpriemerne veľké, II. a III. stupňa. Nepoškodila týmto pôrodniciam bonifikácia za veľkosť pôrodnice až príliš?
Ako oddeliť hrušky od jabĺk
Ako inak by sa dali objektívne posúdiť pôrodnice, ktoré sú tak rôznorodé z hľadiska veľkosti, vybavenia a úlohy, ktorú zohrávajú v celoslovenskej sieti poskytovania zdravotnej starostlivosti?
Jedným zo spôsobov je podľa nás vyhodnocovať štatistiku osobitne pre nízkorizikové a pre vysokorizikové rodičky. Okrem spravodlivého porovnávania má toto delenie ďalšiu výhodu: podáva bohatšie informácie tak zriadovateľovi, ako aj rodičke. Môže vyjsť najavo, že každý typ nemocnice má výhody pre istý rizikový typ rodičiek a preto je namieste všetky typy pôrodníc podporovať v tom, v čom sú dobré. Je podľa nás veľmi dôležité zistiť, či malé pôrodnice podľa predpokladu nedosahujú kvality veľkých, alebo naopak, ich zachovanie je pre nízkorizikové rodičky viac ako žiaduce. Obávame sa, že prílišné preferovanie veľkých pôrodníc môže v konečnom dôsledku viesť k zníženiu kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti pre populáciu slovenských rodičiek.
Vyhodnocovanie porovnateľných štatistík osobitne je tiež vhodné aj pre laickú verejnosť. Rodička si takto môže jednoduchšie vybrať pôrodnicu podľa svojho typu.
Pokus o zohľadnenie rizikovosti rodičiek vidíme v zaradení indikátora „cisársky rez u nízkorizikových rodičiek“. V podobnom duchu by podľa nás bolo veľmi prínosné zozbierať dáta aj pre ostané indikátory.
Druhú možnosť vidíme v porovnávaní pôrodníc v rámci rôznych úrovní starostlivosti. V manuáli sa rozlišujú 4 úrovne: l., ll., lll. a lll.+., pričom čím vyšší stupeň, tým vybavenejšia je pôrodnica. Pôrodnice s nižšou úrovňou posielajú rizikové rodičky do pôrodníc s vyššou úrovňou. Preto by mali mať pôrodnice v rámci jednej úrovne starostlivosti veľmi podobný rizikový profil rodičiek. Takisto sú spravidla aj podobne veľké a v hodnotení dostali aj podobnú bonifikáciu za centralizáciu. Napríklad, všetky pôrodnice stupňa lll. a lll.+. (okrem Humenného) majú plný počet bodov za veľkosť a centralizáciu. Preto, ak ich zoskupíme podľa úrovne, ukazovatele „veľkosť pôrodnice“ a „centralizácia“ prestávajú byť také dôležité a viac vyniknú rozdiely nemocníc v iných ukazovateľoch:
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Ako vidíme, aj medzi výsledkami pôrodníc v rámci tej istej úrovne môžu byť obrovské rozdiely.
Projekt „Sprievodca pôrodnicami“ považujeme za veľmi dôležitý, tak vďaka jeho informačnému charakteru pre rodičky, ako aj z dôvodu spätnej väzby pre pôrodnice. Počas svojej pomerne krátkej existencie priniesol verejnosti dôležité informácie o kvalite zdravotnej starostlivosti a služieb v slovenských pôrodniciach. Pri vytváraní rebríčkov pôrodníc sa prirodzene takýto projekt stretáva s nemalými metodologickými výzvami. V týchto dvoch článkoch sme popísali problémy, ktoré vnímame ako najvypuklejšie v časti „expertné hodnotenie pôrodníc“. Navrhli sme tiež konkrétne riešenia, ktoré podľa nás môžu sprehľadniť hodnotenie. Ide predovšetkým o rozdelenie žien na rizikové a nerizikové, resp. rozdelenie pôrodníc podľa jednotlivých úrovní. Ako ženy, ktorým je sprievodca určený predovšetkým, by sme v expertnom hodnotení uvítali vo väčšej miere zastúpenie ukazovateľov vypovedajúcich o zdraví matiek a novorodencov po pôrode.“
[2]http://summaries.cochrane.org/CD000012/alternative-versus-conventional-institutional-settings-for-birth
http://summaries.cochrane.org/CD003766/continuous-support-for-women-during-childbirth
[3]Percento cisárskych rezov je zobrazené s miernou odchýlkou, keďže čísla sme ručne odčítali z grafu z manuálu hodnotenia pôrodníc.
Ďakujem pekne za článok, aj ja som podobného názoru, mrzí ma, že ukazovatele kvality poskytovaných služieb neboli konzultované aj so mnou, ako odborníkom na pôrodnú asistenciu -hlavným odborníkom MZSR, nakoľko som prekvapená výberom ukazovateľov kvality a ich percentuálnym podielom na váhe kvality. Vôbec ma to však neprekvapuje, na Slovensku sa za odborníkov považujú iba lekári…Rovnako ako autorky oceňujem prínos portálu hodnotenia kvality služieb v slovenských pôrodniciach, no nestotožňujem sa s danými vybranými ukazovateľmi.