Holandsko: Krajina, kde je pôrod doma normálna vec

O tom, čo obnáša domáci pôrod v krajinách, kde je posúvaný do sféry ilegality alebo sa jednoducho ignoruje, som písala v blogu Domáce pôrody ako na divokom západe. Tentoraz by som sa chcela naopak venovať systémom, ktoré podporujú právo ženy na voľbu miesta pôrodu. Tieto krajiny vytvárajú legislatívu, sledujú a priebežne vyhodnocujú výsledky pri domácich pôrodoch, a tie sú uverejňované v odborných časopisoch v anglickom jazyku. Konkrétne budem písať o Holandsku, Anglicku a Kanade. K pôrodu doma vytvárajú podmienky aj iné krajiny vo svete, no o týchto troch máme dostupné najkomplexnejšie informácie a každá sa dopracovala a pristupuje k pôrodom doma trochu inak, čo robí tento výber zaujímavým.

Pôrod ako rodinná udalosť

Systém zdravotnej starostlivosti v tehotenstve a pri pôrode v Holandsku predstavuje svetový unikát. Dôvodom je kultúrne ojedinelé nahliadanie na pôrod ako na fyziologický dej a dôležitú udalosť, patriacu do kruhu rodiny. Holandsko ako prvá „kapitalistická krajina“ v Európe zakúsila „zúženie“ ponímania rodiny na nukleárnu rodinu (rodičia a deti), a to už koncom 17-teho storočia. Holandština dokonca pozná samostatný výraz pre nukleárnu rodinu – gezin, rozlišujúc ju od tradičnej, širšej rodiny (starí rodičia, bratranci, strýkovia, stryné atď). V tej dobe pri pôrodoch bežne asistovali pôrodné babice, ktoré navštevovali rodiace ženy v domácom prostredí. Z pôrodu sa tak rokmi stala rodinná udalosť, a keď sa v 20. storočí v iných európskych krajinách začali pôrody presúvať do nemocnice, v Holandsku na to ľudia nevideli dôvod . Výsledkom je, že na rozdiel od iných Európskych krajín, nebola kontinuita pôsobenia pôrodných asistentiek z historického pohľadu nikdy narušená, alebo ich kompetencie spochybňované.  Holanďania sa vydali inou cestou – namiesto presunu pôrodu z kruhu rodiny do pôrodnice dali pôrodným asistentkám vzdelanie, ktoré im umožnilo zaistiť bezpečnosť pri pôrode v domácom prostredí pre určitú skupinu rodičiek. [12]

Postupne sa systém vykryštalizoval a starostlivosť o tehotné ženy sa rozdelila do troch skupín podľa zdravotného stavu ženy a priebehu tehotenstva na primárnu, sekundárnu a terciárnu starostlivosť.[1] Mimo zachovania pôrodu ako rodinnej udalosti, bolo výsledkom aj výnimočné postavenie pôrodných asistentiek, vysoká úroveň ich vzdelávania, vysoká miera autonómie v rozhodovaní a v kompetenciách a v konečnom dôsledku aj prestíž a atraktivita tohto povolania.

Pôrod doma v Holandsku nie je odporúčaný všetkým ženám ale iba tým, ktoré sú počas tehotenstva zaradené do primárnej skupiny. V roku 2008 sa jednalo cca o 33% z celkového počtu tehotných žien. V období 2008 až 2010 rodilo doma cca 23,4% žien, čo predstavuje až 70% z celkového počtu žien, ktorým je umožnené v holandskom systéme rodiť doma. V deväťdesiatych rokoch a začiatkom nového milénia sa podiel domarodiacich žien stabilne pohyboval okolo 30% z celkového počtu rodičiek. Roky 2008 až 2010 teda predstavujú celkový pokles, avšak podiel 70% z nízkorizikových rodičiek zostáva stabilný [10]. Medzi možnými príčinami celkového poklesu žien rodiacich doma je väčšie množstvo žien v sekundárnej a terciarnej starostlivosti a tiež nižší podiel domácich pôrodov u žien, ktoré nie sú pôvodné Holanďanky.

Ako vyzerá pôrod doma?

Ako som už písala vyššie, pôrod doma je oficiálne odporúčaný iba pre ženy, zaradené do primárnej skupiny – u nás by sme ich nazvali rodičky s nízkym rizikom komplikácií pri pôrode. Ženy zo sekundárnej skupiny stále porodia s pôrodnou asistentkou, nie však doma, ale na klinike, odkiaľ potom odchádzajú zvyčajne po cca 6 hodinách domov (ak pôrod prebehol bez komplikácií). Ženy z terciárnej skupiny rodia v nemocniciach s gynekologičkou/gynekológom. Ženy v primárnej a sekundárnej skupine tiež môžu rodiť pod dohľadom rodinného lekára. Spoločenské nastavenie v Holandsku je také, že pre nízkorizikové ženy je najvhodnejší pôrod s pôrodnou asistentkou, čo minimalizuje riziko, že žena bude musieť počas pôrodu podstúpiť zbytočné intervencie a zásahy do fyziologického pôrodu. V miere zásahov do pôrodu Holandsko dosahuje dlhodobo veľmi dobré výsledky v rámci Európy ale aj celosvetovo.

Samotné Holanďanky  si zväčša vyberajú miesto pôrodu podľa toho, do akej kategórie spadajú. Pre pôrod doma sa rozhoduje až 70% žien, spôsobilých na domáci pôrod. Zvyšných 30% rodí v tzv. poliklinike, ktorá predstavuje niečo ako „pôrodný hotel“ s technickým a personálnym vybavením. Tieto pôrody tiež začínajú doma a žena spoločne s pôrodnou asistentkou alebo rodinným lekárom určia moment presunu do polikliniky (zväčša keď je žena v aktívnej fáze pôrodu). Ak nemá nízkoriziková žena zdravotné dôvody k pôrodu v zdravotníckom zariadení, za pôrod si pripláca sumu v rozsahu cca od 250 do 300 eur. Starostlivosť v poliklinike pre nízkorizikové ženy je drahšia, čo je vnímané ako zbytočné odčerpávanie finančných prostriedkov z verejného zdravotníctva. Keďže pri pôrode doma nie je kvôli zvýšenému zdravotnému riziku možné používať medicínske formy tlmenia bolesti, podanie analgetík alebo epidurálky je považované za medicínsky dôvod a žena si v tomto prípade za pôrod v poliklinike nepripláca. Ženy v sekundárnej a terciárnej skupine majú náklady na pôrod v zdravotníckom zariadení automaticky hradené v plnej výške.

Na začiatku tehotenstva navštívi žena lekára, ktorý ju zaradí buď do primárnej, sekundárnej alebo terciárnej skupiny. Nízkoriziková žena potom navštevuje svoju pôrodnú asistentku počas celého tehotenstva a všetky novovzniknuté otázky rieši s ňou. Pôrodná asistentka ju môže kedykoľvek presunúť do vyššej skupiny alebo konzultovať otázky zdravia s inými špecialistami. Pôrodné asistentky zväčša pracujú v skupinách po dvoch až troch (cca 95% z celkového počtu) čo znižuje riziko, že v čase pôrodu nebude pôrodná asistentka žene k dispozícii z dôvodu pôrodu inej ženy alebo ochorenia. Pôrodu doma sa zúčastňujú buď pôrodné asistentky vo dvojici alebo veľmi často spolupracujú s tzv. pomocnou pracovníčkou, ktorej úloha spočíva predovšetkým v starostlivosti o staršie deti počas pôrodu alebo údržbou poriadku, ale má k dispozícii aj zdravotnícke minimum v prípade potreby poskytnutia pomocnej ruky pôrodnej asistentke. Nejedná sa však o pôrodnú asistentku.[2]

Povinné vybavenie pôrodnej asistentke umožňuje kontrolovať stav dieťaťa a ženy v domácom prostredí, zasiahnuť v prípade naliehavých situácií prostredníctvom medikamentov, alebo resuscitovať novorodenca. Na všetky situácie sú vypracované celonárodné štandardy, ktorých dodržiavaním sa za prvé zvyšuje bezpečnosť pôrodu ako takého, za druhé sa vytvárajú bezpečné podmienky pre výkon povolania pôrodnej asistentky. Jej kompetencie a zodpovednosť sú tak jasne zadefinované. Odporúčania sa na základe aktuálneho výskumu a akademických debát neustále prehodnocujú a snažia sa reflektovať tak potreby rodiacich žien, ako aj zdravotníckeho personálu.

Prevoz počas pôrodu

V Holandsku začína pôrod nízko a stredne-rizikových žien takmer vždy doma. Pôrodná asistentka v oboch prípadoch prichádza na miesto ženinho bydliska a v priebehu pôrodu sa rozhoduje o načasovaní presunu do polikliniky v prípade, že sa jedná o vopred zvolené miesto pôrodu. Takýto presun sa deje vlastným autom pôrodnej asistentky alebo rodičky. Žena sa počas pôrodu môže rozhodnúť, že napokon do nemocnice nepôjde a ak všetko prebieha fyziologicky, porodí s prítomnou pôrodnou asistentkou doma.

V prípade plánovaného domáceho pôrodu môže vzniknúť situácia, kedy sa žena presúva do nemocnice a to buď počas pôrodu alebo po ňom (napríklad v prípade narodenia dieťaťa so skrytou vývojovou vadou alebo ak si dieťa vyžaduje po pôrode intenzívnu starostlivosť, v prípade silného krvácania alebo prirastenej placenty). Aj žena rodiaca v poliklinike môže vyžadovať počas alebo po pôrode transfer do univerzitnej nemocnice, kde inak rodia iba vysokorizikové ženy. Keď teda hovoríme o transferoch, máme tým zoširoka na mysli akýkoľvek presun v rámci všetkých troch skupín rodičiek. V prípade presunov – transferov, majú Holanďania vypracované podrobné protokoly, ktoré určujú postup v jednotlivých situáciách. Transfery môžeme rozdeliť v zásade na nenaliehavé a na urgentné. Prípady nenaliehavých presunov do nemocnice predstavujú napríklad žiadosť rodičky o podanie prostriedkov na tíšenie bolesti, nepostupujúci pôrod, odtečená plodová voda po dobu dlhšiu ako 24 hodín, poranenie hrádze 3. a 4. stupňa bez silného krvácania a pod. Tieto presuny sa dejú spravidla autom rodiny alebo pôrodnej asistentky.

Prevozy pri pôrodoch doma v číslach [3]

Zdroj: Evaluation of 280 000 cases in Dutch midwifery practices: a descriptive study

K urgentným presunom sa zväčša volá rýchla záchranná služba. Urgentné presuny predstavujú napríklad – silné popôrodné krvácanie, nízke apgar skóre, pokles oziev dieťaťa počas pôrodu a pod. Ako ste si mohli všimnúť v tabuľke, urgentné prevozy do nemocnice tvoria z celkových presunov iba malú časť a sú častejšie u prvorodičiek. V roku 2010 predstavovali všetky urgentné presuny pri domácich pôrodoch 2% zo všetkých prípadov privolania rýchlej záchrannej služby v krajine.

V minulých rokoch vyvstala v krajine otázka bezpečnosti pri urgentných transferoch v prípadoch, kedy je vzdialenosť bydliska a polikliniky, resp. polikliniky a neonatologického centra väčšia ako dvadsať minút[4] (jedná sa o teoretickú vzdialenosť podľa miesta bydliska za ideálnych podmienok, nie o reálnu dobu prevozu). Celonárodný audit novorodeneckých úmrtí za roky 2010 – 2012[5] takúto súvislosť jednoznačne nepotvrdil, avšak našiel spojitosť medzi niektorými novorodeneckými úmrtiami a nedodržiavaním pokynov slúžiacich k zadeleniu žien do príslušnej vyššej skupiny zdravotnej starostlivosti (viď poznámky pod čiarou). Súčasné odporúčania pre pôrody doma a pre ženy s rizikovým tehotenstvom označujú za najvhodnejšiu vzdialenosť od miesta pôrodou ku zdravotníckemu zariadeniu takú, ktorá nepresahuje za ideálnych podmienok 15 minút cesty autom (odporúčania rátajú s tým, že reálne trvá presun o niečo dlhšie). Slobodný výber miesta pôrodu v rámci svojej skupiny je však aj pre tieto ženy zachovaný.

Pôrody doma v Holandsku: Sú bezpečné?

Je to práve jedinečné nezávislé postavenie pôrodných asistentiek, rozdelenie žien do kategórií podľa prísnych kritérií, podpora domácich pôrodov pre nízkorizikové ženy a presun niekoľko hodín po pôrode zo zdravotníckeho zariadenia domov, výpomoc pre ženu v domácnosti počas prvého týždňa po pôrode, ktoré robia z holandského systému unikát. Celé nastavenie systému zdravotnej starostlivosti v tehotenstve a pri pôrode je neustále predmetom odborných akademických diskusií:  prehodnocujú sa jednotlivé kritériá rozhodujúce o zaradení ženy do primárnej, sekundárnej a terciárnej starostlivosti, diskutuje sa o možnom dopade vzdialenosti na bezpečnosť celého pôrodu, či o dodržiavaní smerníc, ktoré predurčujú rozhodnutia pôrodných asistentiek a zdravotníkov v oblasti klasifikácie rizikovosti tehotenstiev.

Holandsko prevádzkuje celonárodný perinatálny register, v ktorom sa sledujú výstupy zdravotnej starostlivosti spojenej s pôrodmi. To výskumníkom umožňuje nielen kontrolu systému ale aj jeho zlepšovanie. Vďaka tomu máme k dispozícii výsledky kvalitných veľkých populačných štúdií týkajúcich sa domácich pôrodov, ktoré nemajú vo svete obdobu. Výsledky týchto štúdií sa zhodujú v bezpečnosti domácich pôrodov v porovnaní s rovnakou skupinou nízkorizikových žien rodiacich v zdravotníckych zariadeniach. Používajú na porovnávanie metodológiu, ktorá nahrádza randomizáciu: čiže upravujú jednotlivé skupiny domarodiacich žien a žien ktoré rodia v nemocnici tak, aby ani jedna skupina nebola zvýhodnená napríklad vekovo, ekonomicky alebo príjmom, keďže sa jedná o faktory, ktoré môžu ovplyvniť výstupy bezpečnosti pôrodov v prospech tej-ktorej skupiny.

Pôrody v Holandsku v číslach (vybrané ukazovatele):

Systém, ktorý zrkadlí potreby žien

Na záver by som rada pripojila vlastné krátke zamyslenie. To, že v Holandsku oveľa viac žien akceptuje rozdelenie do skupín podľa rizikovosti ako napríklad v USA (kde tvoria veľký podiel domarodiacih žien rizikové rodičky) je odrazom dôvery, ktorú ženy voči systému v Holandsku majú. Na jednej strane veľké percento nízkorizikových žien nevníma pôrod ako dôvod na hospitalizáciu v nemocnici, na druhej strane sa ženy so stredným alebo vysokým rizikom môžu spoľahnúť na to, že pre normálny pôrod bude v holandských nemocniciach urobené dosť. Výsledkom sú perinatálne výsledky porovnateľné s tými slovenskými, avšak výrazne nižšia morbidita žien.

Holandsko sa často používa ako argument za bezpečnosť domácich pôrodov. Treba ním však argumentovať obozretne a správne. Systém pôrodov, ktorý v Holandsku funguje a podpora, ktorá je venovaná nielen domácim ale aj fyziologickým pôrodom v nemocniciach, sú pre bezpečnosť kľúčové. Je nelogické podopierať neochotu k vytvoreniu podmienok pre domáce pôrody na národnej úrovni argumentami o ich nebezepečnosti. No je rovnako nepoctivé argumenovať výsledkami z Holandska, keď sa bavíme o súčasnom stave bezpečnosti domácich pôrodov na Slovensku. Čomu sa môžeme od Holadnska priučiť, je nastavenie systému, vnímavého voči potrebám rodiacich žien a zároveň vytvárajúceho podmienky pre bezpečný pôrod doma.  Prvým krokom je otázka: Za akých podmienok sú pôrody doma bezpečné? Bez toho aby sme si ju na Slovensku položili, budeme prehlbovať stav, v ktorom časť žien nedostáva najlepšiu možnú zdravotnú starostlivosť pri pôrode.

To, že kroky týmto smerom sú realizovateľné (aj keď nie zo dňa na deň), a že niektoré krajiny ich podnikli, sa pokúsim popísať v ďalšom dieli na príklade Veľkej Británie. Tam sa práve takéto nastavovanie systému v posledných rokoch odohráva.