Doc. MUDr. Jozef Hašto, PhD. pôsobil do roku 2012 ako prednosta Psychiatrickej kliniky FN v Trenčíne. Je autorom publikácie Vzťahová väzba (2005), dlhodobo aktívne podporuje popôrodný bonding prostredníctvom prednášok a článkov.
Pána docenta sme požiadali o vyjadrenie k téme nerušeného kontaktu matky a dieťaťa. Keďže ide o komplexný text, uverejňujeme ho ako prílohu. Vyjadrenie bude publikované v internetovom časopise Psychiatria, psychoterapia, psychosomatika 2014, č.2.
Akú úlohu podľa Vás zohráva podpora nerušeného kontaktu koža na kožu bezprostredne po pôrode v naštartovaní materských kompetencií?
Prirodzený vaginálny pôrod a podpora nerušeného kontaktu koža na kožu hneď po pôrode aspoň do prvého dojčenia je zrejme niečo, čo zodpovedá vrodenému programu matky a dieťaťa a pôsobí blahodarne na matku, dieťa a ich vzťah. Malo by to byť samozrejmou súčasťou komplexného prístupu, ktorý sa zameriava na tri fokusy: na matku, na dieťa a na ich vzťahovú väzbu. Pozorovania v rôznych kultúrach vrátane prírodných národov, ale aj rôznych cicavcov (etológia a humánna etológia) a vedecky kontrolované štúdie a experimenty svedčia pre to, že oboje je blahodarné pre matku, dieťa a ich vzájomný vzťah a interakciu.
Ale najprv k neprerušovanému kontaktu koža na kožu bezprostredne po narodení. Keď má matka možnosť sama si zobrať narodené dieťa, obvykle sa ho najprv jemne dotýka končekmi prstov: končatín, hlavičky, tváričky, potom celými dlaňami, následne si ho vezme do náručia… Deti sú po narodení asi jednu hodinu čulé, bdelé, nastavené na kontakt. Matkine spontánne oboznamovanie sa s dieťaťom býva spojené s dialógmi s dieťaťom. Dieťa pozná matkin hlas ešte z prenatálneho obdobia, rovnako ju vie identifikovať aj podľa pachu.
Analýza nahrávok spontánnych rečových prejavov matiek ukázala, že často slovne vyjadrujú potrebu pozrieť sa dieťaťu do očí a spravidla k tomu dôjde tak, že si matka pridrží dieťa tvárou v tvár vo vzdialenosti 22-30 cm, čo zodpovedá akomodačnému nastaveniu novorodenca. Matky to robia intuitívne. Reflexné otvorenie očí dieťaťa pri nadvihnutí hlavičky smerom k vertikále umožní pohľad z očí do očí. Toto „vidíme sa“ býva silným obšťastňujúcim momentom pre matku. Dieťa má spravidla rozšírené zreničky (adrenalín), čo robí oči dieťaťa špeciálne atraktívne. Vyše polovicu fixačného času venuje dieťa obrysom hlavy, asi tretinu očiam matky a zostatok nosu a ústam. V ďalších dňoch a týždňoch a sa pomer fokusovania presúva v prospech matkiných očí.
Po 20-30 minútach od narodenia vrcholí u dieťaťa tendencia cicať. (Podobnú intenzitu potom dosiahne až po 40 hodinách.) Väčšina detí sa do 50 minút od narodenia prisaje, čo spolu s masírovaním prsníka rúčkami spúšťa pulzačnú produkciu oxytocínu a tiež vylučovanie prolaktínu. Oxytocín sa dostáva nielen do krvného obehu, ale pôsobí aj ako neurotransmiter, ktorý nastavuje aktivitu rôznych významných centier v mozgu. Oba hormóny majú nielen priaznivé telesné účinky na matku (oxytocín napr. vyvoláva kontrakcie maternice, mierni tým krvácanie), ale ju aj psychicky nastavujú na pokoj, dôveru, vnímavosť a nehu voči dieťaťu. Určitú rolu hrá aj endogénny opiát (beta-endorfín).
Matky, ktoré mali tri hodiny včasný neprerušovaný kontakt s dieťaťom, prejavovali ešte aj po mesiaci väčšiu mieru náklonnosti voči dieťaťu, viac rozprávali k dieťaťu, boli ochotné dojčiť a dlhšie dojčili. Ešte dva roky sa v analýze ich rečových prejavov objavovalo viac formulácií vyjadrujúcich ponuky, návrhy, viac prídavných mien a menej rozkazov, príkazov. Porovnania sa robili so skupinou matiek, ktoré síce mali prirodzený pôrod, ale v rámci nemocničnej rutiny im bolo dieťa odobrané na 12 hodín, alebo ho len krátko videli.
Existujú teda indície, že včasný neprerušovaný kožný kontakt napomáha nastaveniu matky na senzitívne rodičovstvo, ktoré je predpokladom pre rozvinutie bezpečnej vzťahovej väzby u dieťaťa. Tá sa dá štandardizovane identifikovať v prvom roku dieťaťa. Je základom pre zdravý psychický vývin a psychickú odolnosť dieťaťa aj v jeho ďalšom živote. Optimálne zrejme je, keď na včasný kontakt nadväzuje bedding-in, teda dieťa je v posteli s matkou a matka ho dojčí podľa jeho potreby.
Ako vplýva rutinná separácia na matku a dieťa a naopak, aký vplyv má na dieťa bezprostredný kontakt s mamou?
Matka oddelená od svojho dieťaťa po jeho pôrode má zbytočne sťažený štart do svojho materstva. Je to stres pre dieťa, viac plače (na chýbajúci telesný kontakt reaguje plačom strateného, ako to poznáme aj u mláďat zvierat, ktoré majú tendenciu viazať sa na matku). U separovaného dieťaťa sa ťažšie rozbieha cicanie, to potom zneisťuje matku, či je pre dieťa dosť dobrá. Negatívne emócie potom znižujú schopnosť primerane a trpezlivo reagovať na dieťa. Ľahko môžu vznikať nepriaznivé bludné interakčné kruhy. V priebehu mesiacov sa síce našťastie môže interakcia upraviť a vzťahy rozvinúť, ale ide to ťažšie a stojí to viac námahy, než keby boli od začiatku spolu.
Zvlášť sťažené to majú matky a deti, ktoré boli oddelené z dôvodov klinickej rutiny praktizovanej často u predčasne narodených. Odlúčenie môže trvať dni. Zvyšuje sa riziko, že deti budú neskôr týrané (psychicky alebo fyzicky), zanedbávané, alebo že nebudú prospievať bez toho, že by sa dal zistiť nejaký organický, telesný dôvod.
Matky, ktoré nie sú odlučované od svojich detí a majú ich pri sebe v posteli (bedding-in), majú menší výskyt popôrodných blues, teda stavov plačlivosti, ustarostenosti, podráždenosti, porúch spánku, porúch koncentrácie. Ukazuje sa, že pred klinickými depresiami v popôrodnom období chráni matku kontinuálne sprevádzanie (napr. kompetentnou dulou), spontánny vaginálny pôrod, včasný telesný kontakt s dieťaťom, dojčenie, bedding-in a ochrana matky pred preťažením.
Existujú viaceré pozorovania, ktoré svedčia pre to, že pôrod „cisárskym rezom v celkovej alebo epidurálnej analgézii a podávanie analgetík (niekedy dokonca v kombinácii s neuroleptikom!) počas pôrodu sťažuje matkám rozvinutie citového prijatia dieťaťa. (Z etológie vieme, že napr. ovečky po takomto pôrode odvrhnú mláďa, premeškal sa včasný kontakt a naviac nedošlo k nastavenosti matky prirodzeným pôrodom.) Škálovanie bolesti u rodičiek ukázalo, že efektívnejšie proti bolesti pri pôrode pôsobila prítomnosť kompetentnej duly než opiátové analgetiká (ktoré zrejme tiež narušujú regulačnú kaskádu pri pôrode).
Aj keď už pôrodníci, neonatológovia, pôrodné sestry a duly v zahraničí, a verím, že aj u nás dbajú na včasný kožný kontakt medzi matkou a dieťaťom, pravdepodobne to ale dosť často trvá príliš krátko, dieťa po minútach opäť odoberú, vážia, merajú, umývajú, obliekajú… Aj takéto cca 20 minútové odlúčenie obvykle spôsobí narušenie cicacieho reflexu a sťaží interakciu a spokojnosť primárnej dvojice.
Výskum v susednom Rakúsku ukázal, že jedna tretina matiek mala bezprostredne po pôrode v kožnom kontakte dieťa len na 5-15 minút a len 12 percent matiek malo dieťa nepretržite aspoň 1 hodinu! Výskum sa robil v roku 2006 a publikovaný bol v r. 2007. Odvtedy sa situácia snáď zlepšila. A aká je u nás, to môžeme odhadovať len z nesystematických údajov našich pacientiek, známych, príbuzných alebo úprimných kolegov/kolegýň. Dá sa očakávať značná variabilita podľa pracovných tímov. Dovoľujem si odhadnúť, že situácia u nás nie je lepšia, než v tomto rakúskom výskume z r. 2006. Pozoruhodné je, že väčšina podstatných poznatkov o význame prirodzeného pôrodu a včasného a ďalšieho kontaktu matky s dieťaťom je vedecky zmapovaná už cca 30 rokov. Práce z posledných rokov v podstate len precizujú a prehlbujú základné zistenia.
Ešte pár slov o súvislostiach bondingu a vzťahovej väzby dieťaťa, s ktorou ide do života. Vzťahovo-interakčná skúsenosť dieťaťa so svojou matkou sa takpovediac impregnuje do nervového systému, neuronálnych sietí dieťaťa ako nevedomá generalizovaná pamäťová stopa (implicitný typ pamäti vo forme emócií, motorických vzorcov, vegetatívnej a endokrinnej reakcie, neskôr sa to spája s s fantáziou, očakávaním vo vzťahu s druhým človekom, čo sa bude diať…)
Podľa kvality komunikácie medzi matkou a dieťaťom si dieťa už do jedného roka osvojí, zvnútorní túto vzťahovú skúsenosť, podľa ktorej do značnej miery utvára aj svoje ďalšie vzťahy s ľuďmi. Dokonca aj v dospelosti. Skúsenosť so senzitívnou matkou, ktorá správne číta potreby dieťaťa a bez zbytočného odkladu na ne primerane reaguje, umožní jedincovi prežívať dôveru k ľuďom, sebe a svetu, utvárať harmonické vzťahy, rozvinúť schopnosť vžívať sa do svetov druhých ľudí a rozumieť sebe. Tento typ vzťahovej väzby označujeme ako bezpečný alebo slobodný. Robí človeka odolnejším na záťaže a je to ochranný faktor pred psychickými a psychosomatickými poruchami.
Úzkostné matky s menlivými reakciami alebo chladné matky, ktoré nechcú byť rušené potrebami svojho dieťaťa, môžu vychovať dieťa, v prvom prípade s neistou, ambivalentnou vzťahovou väzbou alebo, v druhom prípade – s dištancovanou vzťahovou väzbou. A napokon matky/rodičia hrubo zastrašujúci a frustrujúci svoje deti fyzickým alebo psychickým týraním alebo zanedbávaním môžu spôsobiť tzv. neistú, dezorganizovanú vzťahovú väzbu.
Všetky tri neisté vzťahové väzby a zvlášť kombinácia ambivalentnej a dezorganizovanej sú do života rizikový faktor pre ochorenia ako sú určité typy depresií, úzkostných porúch, závislostí, porúch osobnosti, disociatívnych a somatoformných porúch a tiež pre nezdravé životné štýly, ktoré zvyšujú riziko pre vznik rôznych somatických ochorení. Liečebná náprava nie je jednoduchá a je tu riziko transgeneračného prenosu problému cez nevhodné správanie sa k dieťaťu. Šancu má intenzívna aspoň jeden rok trvajúca kvalitná psychoterapia a šťastie na dobré vzťahy v súkromnom živote.
Ako primárna prevencia týchto rizík teda prichádza do úvahy edukácia a psychoterapia rodičov, aby spracovali svoje emočné problémy a dokázali dobre fungovať vo vzťahu so svojím dieťaťom. Ďalšie pole prevencie by mohlo byť v takom utváraní pôrodu (atmosféra bezpečia, dôvery, citovej opory) a popôrodného obdobia, aby sa uľahčilo fungovanie prirodzeného vzťahu matka-dieťa. Synergický praktický efekt by mohlo mať určité pracovné, odborné a kolegiálne spojenectvo medzi gynekológmi-pôrodníkmi, neonatológmi, sestrami, dulami, psychiatrami, psychológmi-psychoterapeutmi.
Myslím si, že si to bude vyžadovať aj podporu „zdola“ od skúsených mamičiek a poučenej verejnosti. Niektoré aj nie práve najlepšie zvyklosti a tradície v medicínskych inštitúciách majú totiž často veľkú zotrvačnosť. Poznám to zblízka zo svojho odboru zo skúseností lekára, sekundára, primára a prednostu a istý čas aj hlavného odborníka pre psychiatriu pri Ministerstve zdravotníctva SR.
Keby prirodzený vaginálny pôrod v známom prostredí, v pokojnej atmosfére bez hluku a hlasných hovorov, s kompetentným odborným sprevádzaním skúsenou dulou, neprerušovaný kožný kontakt matky a dieťaťa minimálne do prvého dojčenia (t.j. 1-2 hodiny) a následne bedding-in so svojimi priaznivými účinkami, bol medikament alebo prístroj, iste by ním chcela disponovať každá gynekologicko-pôrodnícka klinika prípadne neonatológia.
Interdisciplinárny konštruktívny nerivalizujúci prístup k tejto problematike iste nie je jednoduchý. Človek je vybavený prirodzeným sklonom k dominancii. Našťastie ale disponujeme aj pohotovosťou ku kooperácii. A keď sa pre ňu rozhodneme, dokážeme ju akcentovať.
Slovenská odborná verejnosť má pozoruhodný príklad integratívneho prístupu v osobe profesora MUDr.Petra Fedora-Freybergha,Dr.h.c., gynekológovi-pôrodníkovi, psychiatrovi pre deti i dospelých, psychoterapeutovi. Počas svojho pôsobenia na Univerzite v Štokholme realizoval jedinečný výskum účinnosti psychosociálnych a psychoterapeutických intervencií na pôrod pri výskyte rizikových faktorov u tehotných. Svoje koncepty a prístupy zhrnul v pozoruhodnej knihe, ktorá vyšla pôvodne v nemčine a teraz už aj v slovenčine a pripravuje sa poľské vydanie: Prenatálne dieťa. Psychosomatické charakteristiky prenatálneho a perinatálneho obdobia ako prostredia dieťaťa. P.Fedor-Freybergh tiež zaviedol na univerzitnej klinike v Štokholme ambulantné pôrody, ktoré sa dosiaľ praktikujú. Založil a už dvadsaťšesť rokov vydáva medzinárodný odborný časopis: The International Journal of Prenatal and Perinatal Psychology and Medicine a je tiež šéfredaktorom prestížneho Neuroendocrinology Letters. Takže máme na čo nadviazať aj v našich slovenských pomeroch.
Ďakujem pánovi docentovi za úžasný článok na tému vzťahovej väzby a s tým súvisiaceho bondingu. Čítala som ho so zadržaným dychom, lebo presne vyjadroval a vystihoval moje pocity, ktoré som zažívala v období po pôrode ukončenom akútnou sekciou. Našťastie, myslím si, že som intuitívne urobila všetko, čo bolo v mojich silách a dokázala som tak nastoliť slušnú vzťahovú väzbu už len tým, že som okamžite reagovala na potreby dieťaťa, dojčila na požiadanie, veľa ich nosila a šatkovala a pod. Čo však chcem napísať je to, že si až zúfalo prajem, aby takéto odborné články a štúdie prenikli aj na oddelenia do našich pôrodníc, na oddelenia šetonedelia a novorodenecké oddelenia, kde bohužiaľ po stenách visia plagátiky na podporu vzťahovej väzby, no v otrasnom kontraste je práve realita, ktorá tam vládne. Malo by to byť povinné čítanie pre všetkých tých, ktorí prichádzajú do kontakto s rodičkami, matkami a ich deťmi.
Ešte raz, veľká vďaka za tento skvelý článok a pánovi docentovi želám aj naďalej veľa úspechov vo svojej vedecko-odbornej činnosti.
Naozaj vystizne, laicky a zaroven odborne vysvetleny dovod, preco by mali zeny rodit prirodzenym sposobom. Ale doteraz nechapem, preco sa rovnako nevyjadruju v tomto zmysle prave gynekologovia,ktori jednoducho MUSIA na zaklade svojej praxe vediet a chapat vyznam nielen bondingu, ale vsetkych dosledkov a vplyvu prirodzeneho porodu na vyvoj dietata. Ked uz tak velmi ide tejto spolocnosti o zisky nechapem preco zatial nie je klinika,resp. porodny dom, kde by bolo toto umoznene a verim,ze buduce matky by si velmi radi priplatili za tuto moznost a myslim,ze by to vytvorilo konkurencny potencial aj pre nemocnice,aby sa to postupne zaviedlo…