Odpovede na najčastejšie otázky o zdravotnej dokumentácii

Zdravotná dokumentácia je súbor údajov o zdravotnom stave osoby, o zdravotnej starostlivosti a o službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti tejto osobe.^[1]

Zdravotnú dokumentáciu vedie ako celok všeobecný lekár. Iný ošetrujúci zdravotnícky pracovník vedie zdravotnú dokumentáciu v rozsahu ním poskytovanej zdravotnej starostlivosti.^[2]

Zdravotná dokumentácia by sa primárne mala viesť v elektronickej forme, ale za určitých, zákonom uvedených podmienok sa môže viesť aj vo forme písomnej.^[3]

[1] Legálnu definíciu obsahuje § 2 ods. 6 zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len zákon o zdravotnej starostlivosti)
[2] § 19 ods. 3 zákona o zdravotnej starostlivosti
[3] § 20 zákona o zdravotnej starostlivosti:

„(2) Zdravotná dokumentácia u poskytovateľa sa vedie v písomnej forme, ak
a) tento zákon ustanovuje, že sa vyžaduje písomná forma (§ 6 ods. 5),
b) je nefunkčný informačný systém poskytovateľa alebo je nefunkčný národný zdravotnícky informačný systém, alebo
c) ide o zdravotné záznamy nad rámec elektronických zdravotných záznamov v elektronickej zdravotnej knižke.
(3) Zdravotná dokumentácia sa môže viesť u poskytovateľa v písomnej forme aj v prípade, že poskytovateľ z dôvodov hodných osobitného zreteľa nemôže viesť zdravotnú dokumentáciu v elektronickej zdravotnej knižke podľa odseku 1.
(4) Zdravotná dokumentácia sa vedie v písomnej forme alebo v elektronickej forme s kvalifikovaným elektronickým podpisom, ak tento zákon neustanovuje, že sa vyžaduje písomná forma (§ 6 ods. 5, § 12 ods. 7).“

1. osobné údaje osoby, ktorej sa poskytuje zdravotná starostlivosť, v rozsahu meno, priezvisko, dátum narodenia, rodné číslo, adresa bydliska a zdravotné údaje potrebné na zistenie anamnézy; môže obsahovať aj telefónne číslo a adresu elektronickej pošty osoby, ak ich tá poskytla,
2. údaje o poučení a informovanom súhlase,
3. údaje o chorobe osoby, žiadanka na vyšetrenia spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek, údaje o priebehu a výsledkoch vyšetrení, liečby a ďalších významných okolnostiach súvisiacich so zdravotným stavom osoby a s postupom pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti,
4. údaje o rozsahu poskytnutej zdravotnej starostlivosti vrátane predpísaných alebo podaných humánnych liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín v rozsahu názov liečiva, cesta podania, lieková forma a množstvo liečiva v liekovej forme, názov dietetickej potraviny, názov zdravotníckej pomôcky a údaje o použití obmedzujúceho prostriedku v rozsahu ustanovenom v zákone,
5. údaje o službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti,
6. údaje o dočasnej pracovnej neschopnosti, údaje o osobnej starostlivosti, údaje o liečebnom režime a skutočnosti dôležité na posúdenie zdravotnej spôsobilosti na výkon práce,
7. epidemiologicky závažné skutočnosti,
8. identifikačné údaje príslušnej zdravotnej poisťovne,
9. identifikačné údaje poskytovateľa.^[1]

Ide o taxatívny výpočet – to znamená, že všetky tieto údaje musia zo zákona byť obsiahnuté v zdravotnej dokumentácii. Žiadne z uvedených skutočností v nej chýbať nesmú.

Informácie uvedené v zdravotnej dokumentácii musia byť pravdivé a čitateľné.^[2]

[1] § 19 ods. 2 zákona o zdravotnej starostlivosti
[2] § 21 ods. 5 zákona o zdravotnej starostlivosti

Zápis do zdravotnej dokumentácie vedenej v písomnej forme má obsahovať:

1. dátum a čas zápisu,
2. spôsob poučenia, obsah poučenia, odmietnutie poučenia, informovaný súhlas, odmietnutie informovaného súhlasu a odvolanie informovaného súhlasu, 
3. dátum a čas poskytnutia zdravotnej starostlivosti, ak je odlišný od dátumu a času zápisu, 
4. rozsah poskytnutej zdravotnej starostlivosti a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti vrátane predpísaných alebo podaných humánnych liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín,
5. výsledky iných vyšetrení, ak sú súčasťou poskytovanej zdravotnej starostlivosti, o ktorej sa vykonáva zápis, 
6. identifikáciu ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka,
7. identifikáciu osoby, ktorej sa zdravotná starostlivosť poskytla,
8. lehotu plánovanej zdravotnej starostlivosti, predpokladaný dátum poskytnutia plánovanej zdravotnej starostlivosti a dátum poskytnutia plánovanej zdravotnej starostlivosti.^[1]

[1] § 21 ods. 3 zákona o zdravotnej starostlivosti

Do zdravotnej dokumentácie môžete nahliadať alebo môžete požiadať o výpis zo zdravotnej dokumentácie. Bližšie k tomu si pozrite otázky Aký je rozdiel medzi nahliadnutím do zdravotnej dokumentácie a výpisom zo zdravotnej dokumentácie?, Mám právo nahliadať do svojej zdravotnej dokumentácie? a Mám právo žiadať výpis zo zdravotnej dokumentácie?

Nahliadnutie do zdravotnej dokumentácie prebieha osobne a nahliada sa do originálnej dokumentácie – v tomto prípade ide o sprístupnenie údajov zo zdravotnej dokumentácie. Výpis zo zdravotnej dokumentácie je kópia dokumentácie, ktorá sa doručuje prostredníctvom pošty alebo osobným prevzatím u poskytovateľa – ide o poskytovanie údajov zo zdravotnej dokumentácie.

Áno, a to bezplatne a v celom rozsahu. Môžete si robiť z nej výpisky a/alebo kópie, napr. si ju fotiť mobilom. (Okrem prípadu, keď sa vám poskytuje zdravotná starostlivosť v špecializačnom odbore psychiatria alebo v špecializačnom odbore klinická psychológia, ak by nahliadnutie negatívne ovplyvnilo vašu liečbu.)^[1] Ak sa domnievate, že nahliadnutie do zdravotnej dokumentácie vám bolo odmietnuté neprávom, máte právo domáhať sa rozhodnutia súdu.^[2]

[1] § 25 ods. 3 zákona o zdravotnej starostlivosti
[2] § 25 ods. 4 zákona o zdravotnej starostlivosti

Ako zákonný zástupca máte právo nahliadnuť do zdravotnej dokumentácie svojho dieťaťa a to v celom rozsahu a bezplatne. Môžete si robiť z nej výpisky a/alebo kópie, napr. si ju fotiť mobilom. Na účel nahliadnutia do zdravotnej dokumentácie svojho dieťaťa alebo na poskytnutie výpisu z nej môžete ako zákonný zástupca splnomocniť inú osobu písomným plnomocenstvom s osvedčeným podpisom.^[1] Ak sa domnievate, že nahliadnutie do zdravotnej dokumentácie vám bolo odmietnuté neprávom, máte právo domáhať sa rozhodnutia súdu.^[2]

[1] § 25 ods. 1 písm. c)  v spojitosti s § 25 ods. 1 písm. a) zákona o zdravotnej starostlivosti
[2] § 25 ods. 4 zákona o zdravotnej starostlivosti

Áno, ale len za predpokladu, že ste ho na to splnomocnili písomným plnomocenstvom s osvedčeným podpisom – v tomto prípade v plnom rozsahu. Písomným plnomocenstvom s osvedčeným podpisom môžete splnomocniť aj inú osobu na účel nahliadnutia do zdravotnej dokumentácie.^[1] V tomto prípade je potrebné určiť aj rozsah úkonov, na ktoré sa plnomocenstvo vzťahuje (napr. nahliadnutie do celej dokumentácie alebo iba jej príslušnej časti, vyhotovovanie výpiskov alebo kópií). Splnomocniť inú osobu môžete aj na účel žiadania výpisu zo zdravotnej dokumentácie (t.j. na poskytovanie údajov zo zdravotnej dokumentácie).^[2]

Bez splnomocnenia môže manžel nahliadnuť do vašej zdravotnej dokumentácie len v prípade, ak vzhľadom na váš aktuálny zdravotný stav ho nie ste schopná splnomocniť vyššie uvedeným spôsobom, avšak v tomto prípade len v nevyhnutnom rozsahu, v súvislosti s vaším aktuálnym zdravotným stavom. Zároveň musí byť splnená podmienka, že ste sprístupňovanie údajov z dokumentácie pre manžela nezakázali.

[1] § 25 ods. 1 písm. c) zákona o zdravotnej starostlivosti
[2] § 24 ods. 4 písm. e) zákona o zdravotnej starostlivosti

Áno, zákon o zdravotnej starostlivosti vám dáva túto možnosť v rámci ustanovení § 18 ods. 4. Zákaz sprístupňovania údajov zo zdravotnej dokumentácie musí mať písomnú formu s osvedčeným podpisom. Uvedený zákaz môžete kedykoľvek odvolať, pričom odvolanie musí mať rovnakú formu ako samotný zákaz (písomne s osvedčeným podpisom). Tieto dokumenty sa stávajú súčasťou zdravotnej dokumentácie vedenej vcelku u všeobecného lekára. Zákaz sa vzťahuje na zákonom vymedzený okruh osôb,^[1] ktorými sú: manžel/manželka, dieťa, rodič alebo ich zákonný zástupca, ďalej plnoletá osoba, ktorá žije s vami v spoločnej domácnosti,blízka osoba, alebo zákonný zástupca takých osôb.

[1] § 25 ods. 1 písm. b) a d) zákona o zdravotnej starostlivosti

Áno. Máte právo žiadať o nahliadnutie do vašej zdravotnej dokumentácie ešte pred odchodom z pôrodnice a urobiť si z nej kópie, napr. vo forme fotiek do mobilu. Ak si všimnete nezrovnalosti, môžete žiadať poskytovateľa o nápravu ihneď na mieste. V prípade nevyhovenia vašej žiadosti môžete túto skutočnosť, spolu so zistenými nezrovnalosťami a dotknutými kópiami dokumentácie, poslať mailom na riaditeľstvo nemocnice. Rovnako sa môžete obrátiť na príslušné orgány kontroly (bližšie k tomu pozrite otázku „Kto kontroluje správnosť zdravotnej dokumentácie a jej vedenie v súlade so zákonom? Na koho sa môžem obrátiť v prípade problémov? “)

Teoreticky áno, a to v zmysle zákona č. 153/2013 Z. z. o národnom zdravotníckom informačnom systéme a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

Oprávnená osoba pristupuje k údajom v elektronickej zdravotnej knižke cez Národný portál zdravia prostredníctvom úradného autentifikátora.^[1]

Pacient do systému ezdravie vstupuje prostredníctvom elektronickej zdravotnej knižky (EZK). Do svojej EZK sa každý pacient/občan dostane použitím občianskeho preukazu s elektronickým čipom (eID), cez Národný portál zdravia. Pre vstup do EZK je nevyhnutné mať občiansky preukaz s eID s BOK (bezpečnostný ochranný kód) a čítačku eID, ktoré je možné vyžiadať si na príslušnom policajnom oddelení. Pred prihlásením do EZK je potrebné stiahnuť do svojho počítača Aplikáciu  pre eID. Po inštalácii tejto aplikácie sa pacient do EZK prihlási prostredníctvom Národného portálu zdravia, kliknutím na Moja zdravotná knižka. Po zadaní BOK je prihlásenie ukončené.^[2]

Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti sa do systému ezdravie pripája prostredníctvom elektronického preukazu zdravotníckeho pracovníka, ktorý zároveň slúži ako jeho elektronická pečiatka.

[1] § 5 ods. 5 zákona č. 153/2013 Z. z. o národnom zdravotníckom informačnom systéme a o zmene a doplnení niektorých zákonov
[2] K tomu pozri: https://www.ezdravotnictvo.sk/sk/-/ako-sa-pripojit-do-ezdravie

Áno, je to vašim právom. K tomu pozri otázku s názvom Mám právo nahliadať do svojej zdravotnej dokumentácie?

Všetky osoby, ktoré sú oprávnené nahliadať do zdravotnej dokumentácie majú zároveň právo požiadať o výpis zo zdravotnej dokumentácie. To znamená, že môžete žiadať o výpis zo svojej zdravotnej dokumentácie a aj výpis z dokumentácie vášho dieťaťa a to za rovnakých podmienok ako pri nahliadnutí. Poskytnutie výpisu zo zdravotnej dokumentácie sa považuje za službu súvisiacu so zdravotnou starostlivosťou.^[1],[2] Bližšie k tomu si pozrite otázku Chcem si vyžiadať výpis zo zdravotnej dokumentácie pre osobné účely. Musím za to platiť?

[1] § 24 ods. 4 písm. e) zákona o zdravotnej starostlivosti: „Poskytovateľ je povinný na základe písomného vyžiadania bezodkladne poskytnúť výpis zo zdravotnej dokumentácie v rozsahu, ktorý priamo súvisí s účelom vyžiadania, osobám oprávneným nahliadať do zdravotnej dokumentácie.”
[2] § 13 písm. f) zákona o zdravotnej starostlivosti

Poskytnutie výpisu zo zdravotnej dokumentácie sa považuje za službu súvisiacu so zdravotnou starostlivosťou,^[1] a preto je spoplatnené. Zákon nestanovuje horný limit spoplatnenia výpisu zo zdravotnej dokumentácie pre osobné účely. Z našej skúsenosti sa poplatky pohybujú v desiatkach eur. Poplatok uhrádza fyzická osoba alebo právnická osoba, na ktorej vyžiadanie sa výpis zo zdravotnej dokumentácie poskytol.^[2]

Ak však ide o vyžiadanie výpisu zo zdravotnej dokumentácie v súvislosti s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, zákon ukladá maximálnu výšku poplatku 2 eurá. Zo zákona vám nevyplýva povinnosť uviesť účel vašej žiadosti. Z našej skúsenosti vyplýva, že pokiaľ v žiadosti neuvediete, za akým účelom výpis žiadate, môže sa stať, že sa vás poskytovateľ na účel dopýta. Ak však odmietnete uviesť účel vašej žiadosti, poskytovateľ vám nemôže výpis odmietnuť, pretože ste ako pacient osobou priamo zo zákona oprávnenou na poskytnutie výpisu zo zdravotnej dokumentácie.

[1] § 13 písm. f) zákona o zdravotnej starostlivosti
[2] § 38 ods. 10 zákona č. 577/2010 o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti (ďalej len zákon o rozsahu zdravotnej starostlivosti)

Áno, zákon stále ráta s poplatkovou povinnosťou, avšak v tomto prípade zákon stanovuje maximálnu výšku poplatku 2 eurá: „Pri poskytnutí výpisu zo zdravotnej dokumentácie na účely súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti je výška úhrady poistenca najviac 2 eurá.“^[1] Poskytovateľ však nemá zákonný nárok ani kompetenciu od vás žiadať, aby ste mu poskytli ďalšie skutočnosti potvrdzujúce vaše tvrdenie (napríklad v podobe lekárskej správy).

[1] § 38a ods. 8 zákona o rozsahu zdravotnej starostlivosti

Formu poskytnutia výpisu uvádzate v žiadosti. Je na vás, či si želáte výpis prevziať osobne alebo ho chcete nechať doručiť poštou. Poskytovateľ nemá zo zákona kompetenciu určovať, akým spôsobom vám poskytne výpis. Vo vašom prípade poskytovateľ pochybil, pretože mohol vyhovieť vašej žiadosti tak, že vám pošle výpis formou úradnej zásielky určenej do vlastných rúk.

Áno. V prípade, ak ide o vašu zdravotnú dokumentáciu, ako oprávnená osoba môžete splnomocniť aj inú osobu na účel nahliadnutia alebo vyžiadania výpisu zo zdravotnej dokumentácie. V prípade, ak ide o zdravotnú dokumentáciu vášho dieťaťa, vy ako zákonný zástupca môžete splnomocniť inú osobu na tieto účely. Plnomocenstvo musí byť písomné s úradne overeným podpisom. Toto plnomocenstvo musí byť prílohou žiadosti o nahliadnutie do zdravotnej dokumentácie alebo žiadosti o výpis zo zdravotnej dokumentácie.

Zákon o zdravotnej starostlivosti v § 24 ods. 4 ukladá poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti povinnosť poskytnúť výpis bezodkladne. Inými slovami, poskytovateľ je povinný výpis poskytnúť bez zbytočného odkladu od doručenia písomnej žiadosti. Ak sa tak nestane, môžete sa obrátiť na poskytovateľa s opätovnou žiadosťou a s odvolaním sa na príslušné ustanovenie zákona. Tiež môžete zdôrazniť, že v prípade opätovnej nečinnosti poskytovateľa podáte podnet na príslušný orgán dozoru v zmysle zákona, ktorým je Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Vzor uvedenej žiadosti si môžete stiahnuť kliknutím na tento odkaz.

Poskytovateľovi vyplýva zo zákona povinnosť zdravotnej starostlivosti uviesť v zdravotnej dokumentácii len pravdivé skutočnosti.^[1] Poskytovateľ je tiež povinný uviesť všetky skutočnosti súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, v rozsahu vymedzenom ustanoveniami zákona o obsahu zdravotnej dokumentácie.^[2] Ak zistíte, že vaša dokumentácia nie je úplná, alebo obsahuje nepravdivé informácie, máte právo žiadať poskytovateľa resp. kontrolné orgány o nápravu (bližšie k tomu pozrite otázku „Kto kontroluje správnosť zdravotnej dokumentácie a jej vedenie v súlade so zákonom? Na koho sa môžem obrátiť v prípade problémov?“)

[1] § 21 ods. 5 zákona o zdravotnej starostlivosti
[2] § 19 ods. 2 zákona o zdravotnej starostlivosti

Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je povinný uviesť všetky skutočnosti súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti pravdivo a v rozsahu vymedzenom ustanoveniami zákona o obsahu zdravotnej dokumentácie.^[1] Konkrétne, špecifické náležitosti vedenia zdravotnej dokumentácie upravuje Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva SR o vedení zdravotníckej dokumentácie č. 07594/2009 – OZS. V zmysle uvedeného usmernenia „o každom poskytnutí zdravotnej starostlivosti vykoná zdravotnícky pracovník zápis do zdravotnej dokumentácie, teda zaznamená všetky výkony, ktoré sa u osoby vykonali, ale aj všetky údaje týkajúce sa zmien zdravotného stavu osoby.“^[2] Usmernenie ďalej stanovuje, že „súčasťou skompletizovanej zdravotnej dokumentácie v zdravotníckom zariadení ústavnej starostlivosti sú dekurzy, v ktorých sú zapísané údaje v chronologickom poradí o rozsahu poskytnutej zdravotnej starostlivosti a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti.“

Ak zistíte, že vo vašej zdravotnej dokumentácie chýbajú podstatné skutočnosti, máte právo žiadať poskytovateľa resp. kontrolné orgány o nápravu. Kristellerova expresia je medicínsky zásah a mala by byť uvedená v zdravotnej dokumentácii. V prípade, že sa vo vašej zdravotnej dokumentácii nenachádza záznam o jej vykonaní, môžete žiadať o jej doplnenie do záznamu. (Bližšie k tomu si pozrite otázky Kto kontroluje správnosť zdravotnej dokumentácie a jej vedenie v súlade so zákonom? Na koho sa môžem obrátiť v prípade problémov? a Môžem žiadať o nahliadnutie do mojej zdravotnej dokumentácie priamo v pôrodnici pred prepustením?)

[1] § 19 ods. 2 zákona o zdravotnej starostlivosti
[2] Čl. 2 ods. 3 usmernenia MZ SR č. 07594/2009 – OZS

Na vedenie zdravotnej dokumentácie dohliada Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS).^[1] Avšak v prípade, ak váš podnet súvisí s vedením zdravotnej dokumentácie, s odovzdaním zdravotnej dokumentácie, so sprístupňovaním informácií o vašom zdravotnom stave, prípadne zdravotnom stave vám blízkej osoby, v prvom rade sa treba obrátiť na samotného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti (v prípade ústavnej zdravotnej starostlivosti na riaditeľstvo inštitúcie), a to so žiadosťou o nápravu v zmysle dotknutých právnych predpisov (hlavne zákon o zdravotnej starostlivosti).

V prípade, ak daný poskytovateľ nevyhovie vašej žiadosti, môžete sa obrátiť na inštitúciu, ktorá príslušnému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti vydala povolenie na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia. Inštitúciami, ktoré takéto povolenia vydávajú, sú samosprávne kraje a Ministerstvo zdravotníctva SR (v závislosti od typu poskytovateľa).

ÚDZS môžete zaslať podnet na prešetrenie až po vyčerpaní všetkých zákonom stanovených možností (teda ak ste sa nedopátrali k náprave ani u poskytovateľa, ani u zriaďovateľa). Podnet môžete poslať prostredníctvom verejného portálu slovensko.sk so zaručeným elektronickým podpisom alebo písomne na adresu pobočky úradu podľa miesta poskytnutia zdravotnej starostlivosti. Na spísanie podnetu na prešetrenie je možné využiť aj Portál podnetov ÚDZS.^[2]

ÚDZS na základe podnetu vykoná dohľad u dotknutého poskytovateľa zdravotnej starostlivosti a zistí, či postupoval v súlade s právnymi predpismi, či pacientovi poskytol všetky diagnostické a terapeutické výkony a zároveň, či počas dohliadaného obdobia správne viedol zdravotnú dokumentáciu.

[1] § 18 ods. 1 písm. b) zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov
[2] https://portalpodnetov.udzs-sk.sk

V prípade elektronickej dokumentácie Národné centrum zdravotníckych informácií automaticky umožní novému poskytovateľovi prístup k elektronickej zdravotnej knižke osoby na základe dohody o poskytovaní všeobecnej zdravotnej starostlivosti uzatvorenej s novým poskytovateľom.^[1]

V prípade písomnej formy zdravotnej dokumentácie pri zmene poskytovateľa ambulantnej starostlivosti je poskytovateľ povinný preukázateľne odovzdať zdravotnú dokumentáciu alebo jej rovnopis do siedmich dní od jej vyžiadania novému poskytovateľovi, s ktorým ste uzatvorili dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.^[2]

Váš pôvodný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti však nesmie odovzdať vašu dokumentáciu priamo vám, aby ste ju novému poskytovateľovi osobne poskytli.

[1] § 23 ods. 1 zákona o zdravotnej starostlivosti
[2] § 23 ods. 3 zákona o zdravotnej starostlivosti