Ambulatný pôrod v zahraničí a na Slovensku

Pri zisťovaní situácie s ambulatnými pôrodmi na Slovensku Občianske združenie Ženské kruhy oslovilo ministra zdravotníctva MUDr. Ivana Uhliarika. Z Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky neprišla priama odpoveď na ambulantný pôrod, odkázali nás na Koncepciu zdravotnej starostlivosti v odbore gynekológia a pôrodníctvo.

Čo je to ambulatný pôrod?

Je to forma pôrodu, po ktorom :

• zdravá matka – po fyziologickom pôrode, bez rizikovej anamnézy, ktorá má fyziologický pulz, tlak, teplotu, fyziologické očistky, zavinovanie maternice a je vymočená,
• so zdravým  novorodencom – dieťa po fyziologickom pôrode, donosené, s normálnou pôrodnou hmotnosťou, bez rizikovej anamnézy, ktoré má fyziologický pulz, dýchanie, teplotu, farbu pokožky, svalový tonus a reflexy,

odchádzajú z pôrodnice niekoľko hodín po pôrode. Odchádzajú najskôr po uplynutí postplacentárnej pôrodnej doby, teda po uplynutí cca 2 hodín od pôrodu placenty.

Aké sú výhody ambulatného pôrodu?

Mamička má doma výsadu súkromia, pohodlia a intimity domova. Má vlastný režim, vlastný záchod, kúpeľňu, v niektorých krajinách „vlastnú“ pôrodnú asistentku alebo špeciálne vyškolenú ženu sama pre seba aj na niekoľko hodín denne – no kto by to nebral? V domácom prostredí sa nachádza medzi svojimi milovanými a prichádza k nerušenému bondingu a budovaniu vzťahu „matka- dieťa-otec“, je zachovaná celistvosť rodiny. Mamička ani dieťa neprichádzajú do styku s rezistentnými nemocničnými baktériami, preto im nehrozia nozokomiálne /nemocničné/ nákazy. Ženy, ktoré nezažili niekoľkohodinovú škodlivú separáciu od svojich novorodených detí, majú možnosť ponúkať bábätku dojčenie na požiadanie, a preto mávajú miernejšie naliatie prsníkov medzi 2.-5. dňom po pôrode, ako ženy, ktoré túto možnosť nemajú. Ženy po ambulantnom pôrode nemajú pocit stratených rodičovských kompetencií, nemajú strach manipulovať s bábätkom. Pôrod a šestonedelie vnímaju skôr ako prirodzený proces, nie sú úzkostlivé, sú istejšie a intuitívnejšie v interakcii s bábätkom a v starostlivosti oň.

Aká je situácia na Slovensku?

Zdravotnícke zariadenia postupujú podľa platných zákonov [1. Zákon č. 578/2004 Z.z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v z. n. p. a Zákona č. 576/2004 Z.z.o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v z. n. p.]

Pri zisťovaní situácie s ambulatnými pôrodmi na Slovensku Občianske združenie Ženské kruhy oslovilo ministra zdravotníctva MUDr. Ivana Uhliarika. Z Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky neprišla priama odpoveď na ambulantný pôrod, odkázali nás na Koncepciu zdravotnej starostlivosti v odbore gynekológia a pôrodníctvo. V nej sú zadefinované ambulantné pracoviská a zdravotnícke zariadenia ústavnej zdravotníckej starostlivosti. Rozsah výkonov v jednodňovej zdravotnej strarostivosti je daný Odborným usmernením [2. Rozsah výkonov v jednodňovej zdravotnej strarostivostli je daný Oborným usmernením o výkonoch jednodňovej zdravotnej starostlivosti č.06973/2006 z 30.1.2006..], z ktorého vyplynulo:

Pôrod nie je zadefinovaný v kategórii jednodňovej ambulantnej starostlivosti.

Preplatenie výkonov od zdravotnej poistovne po pôrode je preto podmienené hospitalizáciou dlhšou ako 24 hodín.

Aká starostlivosť je poskytovaná v zdravotníckch zariadeniach ústavnej zdravotníckej starostlivosti počas hospitalizácie zdravej žene a novorodencovi po fyziologickom pôrode na Slovensku?

Rodička pobudne v nemocnici 4-5 dní. Pracovníci zdravotníckeho zariadenia rodičke po pôrode priebežne sledujú zdravotný stav, a to najmä zavinovanie maternice, odchádzanie očistkov, hojenie popôrodných poranení, teplotu, krvný tlak, pulz, močenie, odchod stolice i dojčenie.

Novorodencovi ihned po narodení urobia prvé vstupné vyšetrenie:

• Vyšetria Apgar skóre a základné reflexy, zmerajú ho, odvážia, prehliadnu očami od hlavy po päty, či bábätko nemá nejakú viditeľnú vrodenú vývojovú chybu, zmerajú teplotu, čím sa zaroveň zistí, či je priechodný konečník, podajú vitamín K a do očí nakvapkajú očné kvapky.
• Sondovanie – zavedú sondičku cez pusu, potom hltan, pažerák až do žalúdka. Toto vyšetrenie sa robí za účelom zistenia, či je pažerák priechodný. V niektorých zariadeniach ho vykonávajú v rámci rutinného odsávania, inde ho odkladajú na neskôr.

Tretí deň po pôrode robia skríningové vyšetrenia sluchu, zraku na vrodený šedý zákal, USG obličiek, orientačné vyšetrenie bedrových kĺbov, prípadne USG mozgu.

Štvrtý deň bábätku povinne odoberú krv na metabolické poruchy, ako sú fenylketonúria, kongenitálna hypotyreóza, kongenitálna adrenálna hyperplázia a cystická fibróza.
Ostatné vyšetrenia závisia od stavu dieťatka /odbery na bilirubín, krvný obraz, cukor v krvi atď./

Okrem závažných stavov zjavne viditeľných už pri narodení, ako sú napríklad nedodnosené deti, aspirácie atď., sa ostatné patológie rozvíjajú až v neskorších hodinách po pôrode, zvyčajne okolo 6.-8. hodiny po pôrode. Niektoré infekcie ešte neskôr, až 24-72 hodín po pôrode, rovnako je to s vrodenými vadami srdca.

Po prepustení ženy a dieťatka domov u nás žene nie je doma poskytovaná žiadna starostlivosť pôrodnej asistentky. Pri problémoch navštívi gynekológa, alebo pediatra.

Aká je situácia v zahraničí?

Snažila som sa zistiť situáciu s ambulatnými pôrodmi v niektorých krajinách Európy. Pátranie to bolo zaujímavé a jeho výsledky viac než poučné.

Francúzsko

Ambulanlantný pôrod, ako som ho definovala v úvode tohoto článku, tu nie je možný. Možná je “domáca hospitalizácia” (hospitalisation à domicile – HAD). Podmienkou je súhlas ošetrujúceho lekára pre matku aj dieťa pri odchode z pôrodnice. Prvorodička môže odísť po 72 hodinách, druhorodička po 48 hodinách po pôrode. K tomu musia byť splnené isté podmienky: matka musí mať počas domácej hospitalizácie pri sebe inú dospelú osobu, telefón, aby si vedela zavolať pomoc a bývať v okolí 20 km od nemocnice.  Pôrodná asistentka chodí raz denne skontrolovať mamičku aj dieťa. Do 11. dňa po narodení dieťaťa celú starostlivosť hradí poisťovňa.

Slovenka Vladimíra, ktorá porodila v decembri 2011 dieťa vo francúzskej pôrodnici, mi napísala svoje skúsenosti:

Ženy si tu ambulantný pôrod ani nežiadajú, lebo pobyt v pôrodniciach je viac-menej príjemný. Veľmi sa dbá na súkromie rodiny a požiadavky žien. Žiadne príkazy, zákazy, nič obmedzujúce. Pre matku je to viac-menej istota, že prvé dni je bábätko pod dozorom. Inak je všetko, ako keby s ním bola doma. Bábätko je oblečené vo svojich veciach, celý čas v izbe s matkou, návštevy sú neobmedzené a za príplatok môže partner celý pobyt absolvovať so ženou a bábäkom. A ešte taká pikoška, že v predposledný deň pobytu jej obed naservíruje samotný šéfkuchár v kuchárskej rovnošate, donesie jej ho na izbu a zagratuluje k bábätku. A to zadarmo. Za príplatok jej pripraví aj slávnostný obed pre ňu a manžela aj so šampanským.

Belgicko

Tina, Slovenka žijúca v Belgicku, napísala, že ak lekár podľa stavu ženy a dieťaťa nerozhodne inak, žena si môže sama vybrať čas, dokedy bude v pôrodnici. Staršie prvorodičky zostávajú aj päť dní, mladšie prvorodičky zostávajú dva, tri dni. Ambulantné pôrody si najčastejšie vyberajú druhorodičky a viacrodičky. Ženy po ambulantnom pôrode majú dopredu zabezpečenú pôrodnú asistentku, ktorá k nim bude chodiť na návštevu, i pediatra, ktorý urobí test na metabolické poruchy.

Nórsko

Situáciu v Nórsku nám priblížila Slovenka Zuzka, ktorá v tejto krajine rodila a žije. Rodička je v pôrodnici zvyčajne 2 dni, pri ambulantom pôrode ide domov po 6 hodinách. Veľa žien chodí domov po 24 hodinách. Keďže v Nórsku sa neodporúča robiť rutinné testy na prítomnosť streptokoka B u zdravých asymptomatických žien, domov chodia i ženy s deťmi, ktoré by na Slovensku boli sledované. Matka pri odchode dostane telefónne číslo pre prípad, keby potrebovala pomoc a termín na testy na metabolické poruchy. Tie robia bábätku v pôrodnici, v ktorej rodila, na 3-4. deň po pôrode. Čo sa týka starostlivosti o ženu, nie všetky nemocnice ponúkajú ako službu návštevu pôrodnej asistentky doma. Niektoré nemocnice ponúkajú možnosť návštevy iba na 2. a 4. deň po pôrode. Za posledných 10 rokov v Nórsku veľmi stúplo perceto popôrodných depresií a odborníci zvažujú ako dôvod práve príliš skorý odchod žien z pôrodnice domov. Z dôvodu nedostatočnej terénnej práce pôrodných asistentiek sú ženy doma samé, izolované, nemá im kto pomôcť a poradiť.

Holandsko

Abmulantný pôrod je absolútny štandard.

Napísala mi Slovenka Janka, ktorá v Holandsku porodila tri deti. Ženy rodia s pôrodnými asistentkami a štandardne im počas pôrodu nepodávajú žiadne lieky. Zaujímavosťou pre nás je, že ani v tejto krajine zdravým tehotným ženám nevyšetrujú prítomnosť streptokoka skupiny B. Žiadna žena nie je hospitalizovaná bez zdravotnej indikácie a nemôže si ani zvoliť, že chce byť hospitalizovaná. Mamička a dieťa sú považované za neoddeliteľnú jednotku a odchádzajú domov po 3 hodinách po pôrode. Ak žena rodí v noci, odchádza ráno.

Do hodiny po príchode z pôrodnice prichádza domov „sestrička“- žena špeciálne vyškolená na ošetrovanie matky a bábätka v období šestonedelia. Tá preštuduje pôrodopis, dá základné rady, pri prvorodičkách sa zdrží dlhšie a vysvetlí všetko potrebné. Ďalších 7-8 dní navštevuje ženu a pobudne u nej 6 hodín denne. Kontroluje stav dieťatka – cikanie, kakanie, žltačku, teplotu, i stav matky– zavinovanie maternice, hojenie poranení, očistky, teplotu a okrem toho jej pomáha aj s bežnými prácami v domácnosti a staršími deťmi, aby matka odpočívala a naberala silu. Okrem „sestričky“ chodí na návštevu každý druhý, tretí deň aj pôrodná asistentka. Kontroluje popôrodnú adaptáciu, poradí pri problémoch, odváži dieťa. Pôrodná asistentka robí dieťatku kontrolu zraku, sluchu a odber krvi z pätičky na metabolické poruchy. Problémy, ktoré nie je kompetentná riešiť, posúva lekárovi. PA i „sestrička“ sú hradené z poistenia. Za služby „sestričky“ žena môže platiť spoluúčasť, závisí to podľa jej zdravotnej poistky.

Nemecko

Ambulantný pôrod tu nie je ničím exotickým, dúfam, že aj na Slovensku sa to čoskoro zmení.

Vyjadrila svoj názor Slovenka Martinka, ktorá v Nemeckej republike pracuje ako pôrodná asistentka. Matka je zvyčajne v pôrodnici 3 dni, pri ambulantom pôrode ide domov po 4 hodinách. Podmienkou je, že o ňu doma bude dobre postarané. Relatívny problém predstavuje pozitívny nález B-streptokoka u matky. Ak chce žena s pozitívnym streptokokom ísť pár hodín po pôrode domov, je jej odporučené 2-3 dni ostať v nemocnici, aby mohlo byť jej dieťa pozorované zdravotníckym personálom a v prípade infekcie, ktorá je veľmi zriedkavá, mohla byť včas začatá terapia.

Ak chce žena napriek odporúčaniu lekárov odísť, lekár svedomito zdokumentuje, že žena napriek odporúčaniu a oboznámeniu s rizikami chce ísť domov. Potom ju lekár oboznámi s možnými symptómami infekcie, aby matka včas reagovala a v prípade potreby prišla hneď na kontrolu do nemocnice. Pôrodá asistentka príde k rodičke na návštevu domov do 24 hodín od príchodu z pôrodnice a chodí k nej podľa potreby 10 dní 1-2x denne. Od 11. dňa do 8 týždňov po pôrode má žena nárok na ďalších 16 návštev pôrodnej asistentky, v ojedinelých prípadoch dlhšie – na odporúčanie lekára tak dlho, ako je to potrebné. Celá starostlivsoť je hradená všetkými zdravotnými poisťovňami.

Vráťme sa na Slovensko. Je po právnej stránke možné, aby sa rodič rozhodol odísť domov navzdory odporúčaniu lekárov?

Listina základných práv a slobôd ako ústavný zákon[3. ÚSTAVNÝ ZÁKON č. 23/1991 Zb. ktorým sa uvádza LISTINA ZÁKLADNÝCH PRÁV A SLOBÔD ako ústavný zákon Federálneho zhromaždenia Českej a Slovenskej Federatívnej Republiky v z. n. p.] v článku 8 stanovuje občanom Slovenskej republiky osobnú slobodu. Zároveň zákon o zdravotnej starostlivosti[4.Zákon č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v z. n. p.]  taktiež stanovuje, že na poskytovanie zdravotnej starostlivosti sa vyžaduje preukázateľný súhlas pacienta, resp. jeho zákonného zástupcu, ktorému predchádzalo poučenie podľa zákona, tzv. informovaný súhlas.

Výnimku tvoria život zachraňujúce, neodkladné výkony. Rodič, ako zákonný zástupca novorodenca, má právo plne rozhodovať o rozsahu a spôsobe poskytovania zdravotnej starostlivosti.

Odborné medicínske stanoviská majú odporúčací charakter a musia byť zachytené v zdravotnej dokumentácii ako navrhované, ale odmietané postupy. Takisto opustenie zdravotníckeho zariadenia navzdory odporúčaniam a názorom lekárov musí byť realizované cez negatívny reverz, ktorý obsahuje všekty reálne hroziace riziká spojené s rozhodnutím rodiča.

Ak sa rodič napriek poučeniu rozhodne nepokračovať v navrhovaných postupoch a v prípade, ak sa dieťatku v dôsledku odmietnutia týchto postupov zhorší zdravotný stav, vystavuje sa nebezpečenstvu trestného stíhania pre ublíženie na zdraví z nedbanlivosti, v krajnom prípade usmrtenie z nedbanlivosti.[5. Zákon č. 300/2005 Z. z. Trestný zákon v z. n. p., § 149, §157]

V obidvoch prípadoch sa dieťa považuje za zákonom chránenú osobu, a preto za tieto trestné činy hrozí trestná sadzba vyššia než základná.

Je zrejmé, že v takom prípade rodič na seba berie zodpovednosť za zdravie a život dieťaťa, čo môže naraziť na jeho povinnosti vyplývajúce pre neho zo Zákona o rodine, ako aj Deklarácie práv dieťaťa, ostáva však zásadou, že právne spôsobilý rodič môže odmietnuť poskytnutie zdravotnej starostlivosti kedykoľvek, pokiaľ sa nejedná o odmietnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti.

Aké možnosti má teda slovenská rodička?

Rozdiel v starostlivosti o rodičku po pôrode v krajinách, kde bola zachovaná kontinuálna starostlivosť pôrodnej asitetnky o ženu v tehotenstve, pri pôrode a v šestonedelí oproti krajinám, kde bola celá kontinuálna starostlivosť, alebo iba jej časť, zrušená, je veľký. Ambulantné pôrody sú s obľubou využívané v krajinách, kde ženy rodia prirodzene, bez medikácie, a kde sa o ne doma po pôrode stará kvalifikovaný zdravotník. Odísť pár hodín po aktívne vedenom medikamentóznom pôrode z pôrodnice domov, kde bude žena sama a bez odbornej pomoci vyškolenej pôrodnej asistentky, nie je cestou, ktorou by sa slovenské ženy mali vydať.

Slovenská rodička môže zostať v nemocnici tak, ako je zvykom. A to až do zákonného vyriešenia ambulatných pôrodov a ak sa chceme poučiť zo situácie v zahraničí, tak zároveň domácej starostlivosti o matku i dieťa. Alebo sa rozhodne pre odchod domov s podpisom negatívneho reverzu. Je vhodné zvážiť dôsledky svojho rozhodnutia aj pre zdravotnícke zariadenie, keďže v prípade, ak hospitalizácia pri pôrode trvá čas kratší ako 24 hodín, poisťovňa zdravotnú starostlivosť nemocnici nepreplatí. Ak chce matka opustiť pôrodnicu skôr, ako je zvykom, je vhodné informovať o svojom úmysle oddelenie nemocnice ešte pred pôrodom. Treba dôsledne zvážiť riziká a trestnoprávnu zodovednosť a zabezpečiť pediatra, ktorý prevezme do starostlivosti novorodenca a zabezpečí ďalšie vyšetrenia novorodenca. Takzvaný odber z pätičky môže urobiť aj pediater a tento výkon mu preplatí poisťovňa[6. Odborné usmernenie MZ SR ku skríningu fenylketorúnie, kongenitálnej hypotyreózy, kongenitálnej adrenálnej hyperplázie a cystickej fybrózy novorodencov a zdravotnej starostlivosti o zachytené prípady, č. 18728/2008 – OZS, [cit. 2012.02.29] Dostupné na internete: http://www.dfnbb.sk/userfiles/file/OU%20do%20Vestn%C3%ADku.pdf].

Je vhodné zabezpečiť pôrodnú asistentku, ktorá rodičku prevzeme do domácej starostlivosti. Na Slovensku pôsobia licencované porodné asistetky [7]. Zo skúseností mamičiek, ktoré sa zúčastnili besedy o ambulantnom pôrode, vyplynulo, že hoci pôrodné asitentky majú potrebné vzdelanie, vedomosti a aj zákonné možnosti pre starostlivosť o ženy v šestonedelí v domácom prostredí[8.Vyhláška č.364 / 2005 Z. z. Vyhláška Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky, ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou samostatne a v spolupráci s lekárom a rozsah praxe pôrodnej asistencie poskytovanej pôrodnou asistentkou samostatne a v spolupráci s lekárom (v znení č. 470/2006 Z. z.), §2, pís. j, k,], viaceré oslovené licencované pôrodné asistentky odmietli poskytnúť starostlivosť pri plánovanom ambulantnom pôrode.

Ak sa napriek všetkým prekážkam žena rozhodne využiť výhody ambulantného pôrodu, bolo by vhodné jej zabezpečiť aj pomoc do domácnosti a spoločnosť dospelej, skúsenej materinskej osoby, ktorou môže byť mama, svokra, sestra, kamarátka, dula, alebo laktačná poradkyňa. Táto pomáhajúca osoba by mala zabezpečiť podmienky na zotavovanie ženy a podporiť jej materinské kompetencie.