Tlak na brucho, známy aj ako tlak na fundus maternice alebo Kristellerova expresia, patrí medzi zákroky používané v závere pôrodu. V súčasnosti sa považuje za zastaraný, nebezpečný a neetický. Túto praktiku opisuje aj dokument Ministerstva zdravotníctva SR – Štandardný postup „Starostlivosť o nízkorizikovú rodičku počas pôrodu“ (2021). A práve na to sa zameriame v tomto článku.
Protirečenie hneď v úvode
V úvode Štandardný postup uvádza:
“Tlak na fundus je veľmi široko používaná pôrodnícka praktika, ktorá sa považuje za kontroverznú. Pretože sa v súčasnej dobe nepoužíva, je potrebné zaviesť pre ňu jasné pravidlá týkajúce sa indikácií, spôsobu vykonania aj kontraindikácií. Pretože nie sú jasné dôkazy o škodlivosti tejto metódy (pri adekvátnej indikácií a vykonaní), nie je správne ju vyhlásiť za postup non lege artis.”
Chcem poukázať na spojenie “široko používaná praktika”, na ktoré nadväzuje v druhej vete spojenie “v súčasnej dobe sa nepoužíva”.
A ja sa pýtam – ide o široko používanú pôrodnícka praktiku alebo sa v súčasnej dobe nepoužíva?
Ak Štandardný postup tvrdí, že sa v súčasnosti nepoužíva, prečo pre ňu zároveň potrebuje zaviesť jasné pravidlá?
Zarážajúca je aj logika, že ak o niečom nie sú jasné dôkazy, že škodí, tak to nebudeme považovať za metódu non-lege artis. Nemalo to byť naopak, že ak o niečom nemáme dosť dôkazov, v prvom rade, že je to prospešné a benefity prevažujú riziká, tak to nemôže byť považované za metódu “lege artis”?
WHO tlak na fundus neodporúča
V ďalšej časti Štandardný postup uvádza:
“ Jej použitie je súčasťou niektorých pôrodníckych hmatov (záver Brachtovej manuálnej pomoci pri pôrode koncom panvovým, Woodsov manéver pri dystokií ramienok). Existujú aj nafukovacie pásy, ktoré vyvíjajú tlak na fundus podobne ako ruka personálu. Tlak na fundus ako legálnu metódu spomínajú aj viaceré odborné spoločnosti. Japonská pôrodnícka spoločnosť ho nemá v odporučených postupoch, ale považuje ho za lege artis postup. Naopak svetová zdravotnícka organizácia ho neodporúča1. U prvorodičiek môže jeho aplikácia zvýšiť riziko avulzného poranenia musculus levator ani.2”
Z tohto som trochu (dosť) zmätená. Zatiaľ čo WHO tento zákrok vzhľadom na riziká poškodenia zdravia matky a dieťaťa neodporúča, naše štandardy mu naďalej venujú značný priestor a nevedia sa ani zhodnúť na tom, či je to praktika rozšírená alebo sa nepoužíva sa, a zároveň chcú pre ňu zaviesť jasné indikácie, spôsob vykonania a kontraindikácie. Vzniká tak rozpor medzi medzinárodnými odporúčaniami a zaužívanou (zastaranou) praxou. Čo však táto nejednoznačnosť znamená pre rodiacu ženu?
Podmienky vykonania operácie
Ďalšia časť Štandardného postupu definuje rámec pre vykonanie tejto operácie, ktorá „by sa mala vykonávať iba vo výnimočných prípadoch a pri splnení nasledovných podmienok:
- Dôkladné poučenie rodičky a jej pochopenie situácie.
- Rodička môže operáciu kedykoľvek odmietnuť a je nutné zmeniť postup (vaginálna extrakčná operácia).
- Kontinuálna komunikácia s rodičkou.
- Tlak na fundus vykonávať iba na konci aktívnej časti II. doby pôrodnej.
- Tlak aplikovať zásadne počas kontrakcie.
- Na fundus tlačiť nie čisto vertikálne, ale smerom osi pôrodného kanálu kaudálnym smerom.
- Je potrebné zabezpečiť aj adekvátnu komunikáciu pôrodníckeho tímu a sprevádzajúcej osoby.Použitie expresie by malo byť zaznamenané v pôrodníckej dokumentácií a jej používanie by malo podliehať spätnej analýze na pôrodníckom pracovisku.”
Ešte predtým, ako rozoberiem jednotlivé podmienky vykonania tejto operácie, považujem za dôležité zastaviť sa pri formulácii, že táto operácia “by sa mala vykonávať iba vo výnimočných prípadoch”. Chýba mi bližšia špecifikácia takýchto prípadov, keďže aj samotný štandardný postup pripúšťa, že “u prvorodičiek môže jeho aplikácia zvýšiť riziko avulzného poranenia musculus levator ani.” Ide o poranenie (natrhnutie alebo odtrhnutie) hlbkých panvových svalov.
Bod 1 – dôkladné poučenie rodičky a jej pochopenie situácie
Predpokladám, že základ tvorí poučenie a informovaný súhlas podľa zákona o zdravotnej starostlivosti. Personál by teda mal rodiacu ženu poučiť o všetkých aspektoch zákroku vrátane jeho možných negatívnych dôsledkov a zároveň zabezpečiť, aby poučeniu dostatočne rozumela.
Bod 2 – Rodička môže operáciu kedykoľvek odmietnuť a je nutné zmeniť postup (vaginálna extrakčná operácia)
Premýšľam, z akého dôvodu Štandardný postup neuvádza, že rodička musí s operáciou súhlasiť. Je fajn, že môže operáciu odmietnuť, zároveň si myslím, že dôležitejšie je najprv s ňou súhlasiť. Práve informovaný súhlas (súhlas, ktorému predchádzalo dôkladné a zrozumiteľné poučenie) tvorí základ pre poskytovanie zdravotnej starostlivosti, teda aj pre vykonanie rôznych zákrokov.
A zároveň je otázne, či personál bude rešpektovať odmietnutie zákroku rodiacou ženou. V našej praxi sa často stretávame s opakom.
Bod 3 – Kontinuálna komunikácia s rodičkou
Pri tejto podmienke ma zaujíma, ako chce personál zabezpečiť kontinuálnu komunikáciu s rodičkou, ktorá v závere pôrodu má intenzívne kontrakcie, silný tlak na konečník, fyzické vyčerpanie…
Bod 4, 5 a 6 – Tlak na fundus vykonávať iba na konci aktívnej časti II. doby pôrodnej. Tlak aplikovať zásadne počas kontrakcie. Na fundus tlačiť nie čisto vertikálne, ale smerom osi pôrodného kanálu kaudálnym smerom
K týmto podmienkam nemám poznámku, keďže ide o popis technických parametrov prevedenia operácie.
Bod 7 – Je potrebné zabezpečiť aj adekvátnu komunikáciu pôrodníckeho tímu a sprevádzajúcej osoby
Túto podmienku oceňujem. Považujem za prínosné, keď personál komunikuje aj so sprevádzajúcou osobou. Personál tak viac zapája sprevádzajúcu osobu do celého procesu a pomáha jej lepšie rozumieť tomu, čo sa deje. Sprevádzajúca osoba potom môže rodiacu ženu podporovať istejšie a účinnejšie.
Bod 8 – Použitie expresie by malo byť zaznamenané v pôrodníckej dokumentácii a jej používanie by malo podliehať spätnej analýze na pôrodníckom pracovisku
A toto je kameň úrazu. Vo svojej praxi sa stretávam s veľkým množstvom žien, ktoré zažili tlak na fundus v závere pôrodu, avšak ani jedna to nemá uvedené v zdravotnej dokumentácii. Niektoré ženy mali v dôsledku tejto operácie rôzne následky – rozsiahle modriny, zlomené rebrá, poškodenia intímnych partií. Pokiaľ však zákrok v dokumentácii nie je uvedený, stáva sa pre systém “neviditeľným”, čím sa v podstate znemožňuje akákoľvek jeho spätná analýza. Zároveň tieto ženy strácajú akúkoľvek možnosť spätne reflektovať svoj pôrod, domáhať sa vysvetlenia a v konečnom dôsledku aj nápravy porušenia svojich práv.
Samotný štandardný postup nereflektuje, že k takýmto následkom môže prísť a ako presne ich zaznamenať do zdravotnej dokumentácie.
Kontraindikácie
Štandardné postupy uvádzajú ako kontraindikáciu: “jazva na maternici, znaky cefalopelvického nepomeru, nedorotovaná hlavička plodu mimo aktívnej časti II. doby pôrodnej, zástava progresie pôrodu pri dystokii ramienok.”
Vaša skúsenosť
Aká je vaša skúsenosť s tlakom na fundus?
Zažili ste ho počas pôrodu?
Spĺňal všetky podmienky požadované Štandardnými postupmi?
Aké ste mali následky?
Akým spôsobom sa uvádza vo vašej zdravotnej dokumentácii? Ak potrebujete pomôcť so získaním zdravotnej dokumentácie, neváhajte sa na nás obrátiť. Našu pomoc poskytujeme bezplatne.
Kontaktovať nás môžete prostredníctvom emailu zenskekruhy@zenskekruhy.sk alebo správou na našich sociálnych sieťach.
- WHO recommendations Intrapartum care for positive childbirth experience. 2018 – dostupné na: https://iris.who.int/server/api/core/bitstreams/ba043cf7-cba4-484d-bf7e-ec79c4102d54/content (posledná návšteva dňa 18.5.2026) ↩︎
- A. Youssef et al., “Fundal pressure in second stage of labor (Kristeller maneuver) is associated with increased risk of levator ani muscle avulsion,” Ultrasound Obstet. Gynecol., vol. 53, no. 1, pp. 95–100, Jan. 2019. ↩︎
Vyjadrené názory a postoje sú výlučne názormi autorky.
Projekt Posilnenie práv žien po pôrode a iných skupín pacientov: monitoring a advokácia v súvislosti s prístupom k zdravotnej dokumentácii je podporený z programu EEA Civil Society Fund Slovakia, ktorý je financovaný z Finančného mechanizmu EHP 2021-2028. Správcom programu je Nadácia Ekopolis v partnerstve s Nadáciou otvorenej spoločnosti Bratislava a Karpatskou nadáciou.
