Zdravotná dokumentácia je neoddeliteľnou súčasťou poskytovania zdravotnej starostlivosti. V tomto článku sa bližšie pozrieme na nahliadanie do zdravotnej dokumentácie. Vysvetlíme Vám tento pojem a dozviete sa, ktoré osoby majú oprávnenie nahliadať do zdravotnej dokumentácie.
Zákon o zdravotnej starostlivosti definuje zdravotnú dokumentáciu ako:
“súbor údajov o zdravotnom stave osoby, o zdravotnej starostlivosti a o službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti tejto osobe”. [1]
Viac o zdravotnej dokumentácii si môžete prečítať v našom článku Odpovede na najčastejšie otázky o zdravotnej dokumentácii.
Zápis do zdravotnej dokumentácie
Zdravotnú dokumentáciu tvorí zdravotnícky personál a to jednotlivými zápismi. Každý zápis musí byť pravdivý a čitateľný. [2] Pozrime sa teraz bližšie na to, čo obsahuje zápis do zdravotnej dokumentácie:
a) dátum a čas zápisu,
b) spôsob poučenia, obsah poučenia, odmietnutie poučenia, informovaný súhlas, odmietnutie informovaného súhlasu a odvolanie informovaného súhlasu,
c) dátum a čas poskytnutia zdravotnej starostlivosti, ak je odlišný od dátumu a času zápisu,
d) rozsah poskytnutej zdravotnej starostlivosti a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti vrátane predpísaných alebo podaných humánnych liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín v rozsahu názov liečiva, cesta podania, lieková forma a množstvo liečiva v liekovej forme, názov dietetickej potraviny, názov zdravotníckej pomôcky a údaje o použití obmedzujúceho prostriedku
e) výsledky iných vyšetrení, ak sú súčasťou poskytovanej zdravotnej starostlivosti, o ktorej sa vykonáva zápis,
f) identifikáciu ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka,
g) identifikáciu osoby, ktorej sa zdravotná starostlivosť poskytla,
h) lehotu plánovanej zdravotnej starostlivosti, predpokladaný dátum poskytnutia plánovanej zdravotnej starostlivosti a dátum poskytnutia plánovanej zdravotnej starostlivosti,
i) identifikáciu osoby určenej poskytovateľom podľa § 18 ods. 1 [3] , ktorá zápis do zdravotnej dokumentácie vykonala.
Správne vedenie zdravotnej dokumentácie
Dôležitosť správne vedenej zdravotnej dokumentácie pre potreby spätného hodnotenia správnosti poskytovania zdravotnej starostlivosti zdôraznil aj Európsky súd pre ľudské práva. [4] Podľa súdu je jednou z kľúčových povinností poskytovateľa viesť zdravotnú dokumentáciu správne. Správne vedenie zdravotnej dokumentácie je podľa súdu charakterizované:
- pravdivosťou,
- objektívnosťou
- a overiteľnosťou záznamov.
Porušenie tejto povinnosti nie je len formálnym prešľapom poskytovateľa, ale môže spôsobiť vážne naštrbenie dôvery pacienta v to, či poskytovateľ a zdravotnícki pracovníci konajú naozaj v jeho prospech (inými slovami, či napĺňajú základnú etickú zásadu “Salus aegroti suprema lex”). Čo znamená: Blaho pacienta je najvyšším zákonom.
Sprístupňovanie údajov zo zdravotnej dokumentácie
Zákon o zdravotnej starostlivosti upravuje aj právo oboznamovať sa s údajmi zdravotnej dokumentácie. V § 25 ods. 1 zákona o zdravotnej starostlivosti je zároveň upravená forma sprístupnenia údajov zo zdravotnej dokumentácie, ktorou je nahliadanie. [5] Ustanovenie odseku 2 určuje, že osoba oprávnená nahliadať do zdravotnej dokumentácie môže na mieste vyhotovovať aj kópie a poznámky.
Kto môže nahliadať do zdravotnej dokumentácie?
Údaje zo zdravotnej dokumentácie sa sprístupňujú formou nahliadania do zdravotnej dokumentácie pacienta nasledujúcim subjektom:
a) samotnému pacientovi alebo jeho zákonnému zástupcovi v celom rozsahu. Právo pacienta nahliadať do zdravotnej dokumentácie nie je absolútne, keďže poskytovateľ môže odmietnuť nahliadanie do zdravotnej dokumentácie osobe, ktorej sa poskytuje zdravotná starostlivosť v špecializačnom odbore psychiatria alebo v špecializačnom odbore klinická psychológia, ak by negatívne ovplyvnilo jej liečbu (§ 25 ods. 3 zákona o zdravotnej starostlivosti).
b) manželovi alebo manželke, dieťaťu alebo rodičovi, alebo ich zákonnému zástupcovi po smrti tejto osoby, a to v celom rozsahu; ak takáto osoba nie je, osobe plnoletej, ktorá s ňou žila v čase smrti v domácnosti [6], blízkej osobe [7] alebo ich zákonnému zástupcovi.
c) osobe splnomocnenej na základe plnomocenstva osoby podľa písmena a) alebo b) s osvedčeným podpisom (pred notárom alebo na matričnom úrade obce) podľa osobitného predpisu v nevyhnutnom rozsahu uvedenom v plnomocenstve.
d) manželovi alebo manželke, dieťaťu alebo rodičovi, alebo ich zákonnému zástupcovi v prípade, ak ide o osobu, ktorá nie je vzhľadom na svoj aktuálny zdravotný stav splnomocniť osobu podľa písmena c) a súčasne nemá zákonného zástupcu a nezakázala poskytovanie údajov zo zdravotnej dokumentácie podľa § 18 ods. 4 zákona o zdravotnej starostlivosti [8], a to v nevyhnutnom rozsahu súvisiacom s jej aktuálnym zdravotným stavom; ak takáto osoba nie je, osobe plnoletej, ktorá s ňou žila v čase smrti v domácnosti, blízkej osobe alebo ich zákonnému zástupcovi.
e- t) nie sú pre naše účely relevantné.
Kópie a výpisky zo zdravotnej dokumentácie
Oprávnené osoby môžu nahliadať do zdravotnej dokumentácie a majú právo robiť na mieste výpisky alebo kópie v takom rozsahu, v akom majú právo oboznamovať sa s údajmi zdravotnej dokumentácie. Tento rozsah upravuje zákon a bližšie sme to popísali vyššie v texte. V našom prípade žena môže nahliadať do svojej dokumentácie alebo do dokumentácie svojho dieťaťa v plnom rozsahu.
Zároveň zo zákona vyplýva, že nahliadať do zdravotnej dokumentácie môže oprávnená osoba len v mieste prevádzkovania zdravotníckeho zariadenia poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Inak povedané – nahliadať do zdravotnej dokumentácie môže oprávnená osoba priamo v nemocnici alebo v ambulancii.
Chceme zdôrazniť, že poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemá právo brániť oprávnenej osobe, aby vyhotovila kópie zdravotnej dokumentácie napríklad použitím fotoaparátu, mobilného telefónu, skenera, alebo kopírovacieho stroja.
“Ak nie je na žiadosť pacienta poskytnutá možnosť nahliadnuť a robiť si kópie jeho vlastnej zdravotnej dokumentácie obsahujúcej informácie o zdravotnom stave, ide o konanie, ktoré je v rozpore s Dohovorom o ochrane ľudských práv a základných slobôd. Povinnosť sprístupniť zdravotnú dokumentáciu nie je splnená v prípade, ak je umožnené robiť si výlučne poznámky, či odpisy zdravotnej dokumentácie. Vzhľadom na rozsiahlosť a častý výskyt grafov znázorňujúcich zdravotný stav pacienta, ide o časovo ako aj prakticky ťažko realizovateľnú požiadavku, čím sa pacientovi výrazne sťažuje procesné postavenie a dokazovanie svojich práv. Je preto potrebné poskytnúť pacientovi, ako aj ním splnomocnenej osobe, priestor na zhotovenie fotokópie príslušnej zdravotnej dokumentácie.” [9]
Hoci zákon ustanovuje, že údaje zo zdravotnej dokumentácie sa sprístupňujú formou nahliadania bezodkladne, odporúčame urobiť tak prostredníctvom žiadosti o nahliadanie do zdravotnej dokumentácie. Pripravili sme pre Vás editovateľnú žiadosť aj plnomocenstvo, ktoré si môžete zdarma stiahnuť.
Odmietnutie sprístupnenia zdravotnej dokumentácie
Ako prostriedok obrany proti odmietnutiu sprístupnenia písomne vedenej zdravotnej dokumentácie, zákon o zdravotnej starostlivosti upravuje možnosť každej osoby obrátiť sa na súd so žalobou o sprístupnenie zdravotnej dokumentácie.
“Každý má právo domáhať sa rozhodnutia súdu, ak sa domnieva, že nahliadnutie do zdravotnej dokumentácie sa mu odmietlo neprávom.” [10]
Súdom, ktorý bude rozhodovať spory vyplývajúce z odmietnutia sprístupniť zdravotnú dokumentáciu, bude všeobecný súd poskytovateľa. Teda okresný súd, v ktorého obvode má poskytovateľ adresu trvalého pobytu alebo sídla. To nemusí byť nevyhnutne okresný súd, v ktorého obvode došlo k odmietnutiu nahliadnutia do zdravotnej dokumentácie. Miestne príslušný môže byť súd, v ktorého obvode je umiestnená organizačná zložka právnickej osoby, ktorá je žalovaným, ak sa spor týka tejto zložky. [11]
Nahliadanie do dokumentácie je právom pacienta
Na záver chceme zdôrazniť, že nahliadanie do zdravotnej dokumentácie predstavuje významné právo pacienta, ktoré mu umožňuje oboznámiť sa s údajmi týkajúcimi sa jeho zdravotného stavu. Za nahliadnutie nemôže vyberať poskytovateľ zdravotnej starostlivosti poplatok, čo podčiarkuje jeho dôležitosť a prístupnosť pre každého pacienta. Správne vedenie zdravotnej dokumentácie je kľúčové nielen pre zabezpečenie kvalitnej starostlivosti, ale aj pre ochranu práv pacientov.
Spolufinancované Európskou úniou. Vyjadrené názory a postoje sú výlučne názormi autorského kolektívu a nemusia nevyhnutne odrážať názory Európskej únie alebo Európskej výkonnej agentúry pre vzdelávanie a kultúru. Európska únia ani poskytovateľ finančných prostriedkov nenesú žiadnu zodpovednosť za tieto názory a postoje.
Na tomto článku sa odbornými konzultáciami podieľala Viktória Ilka.
[1] Ustanovenie § 2 ods. 6 zákona o zdravotnej starostlivosti.
[2] Ustanovenie § 21 ods. 5 zákona o zdravotnej starostlivosti.
[3] Poskytovateľ je povinný údaje zo zdravotnej dokumentácie spracúvať, poskytovať a sprístupňovať v súlade s týmto zákonom a osobitnými predpismi. Poskytovateľ podľa prvej vety môže spracúvať, poskytovať a sprístupňovať údaje zo zdravotnej dokumentácie aj prostredníctvom osoby ním na tento účel určenej, ktorá je v pracovnoprávnom vzťahu alebo inom obdobnom pracovnom vzťahu s poskytovateľom, ktorá nie je zdravotníckym pracovníkom a na ktorú sa vzťahuje povinnosť zachovávať mlčanlivosť podľa osobitného predpisu.
[4] Prípady Petukhov v. Ukrajina (sťažnosť č. 43374/02) a Salakhov a Islyamova v. Ukrajina (sťažnosť č. 28005/08).
[5] Údaje zo zdravotnej dokumentácie podľa § 20 ods. 2 a 3 sa sprístupňujú bezodkladne formou nahliadania do zdravotnej dokumentácie osoby.
[6] V zmysle §115 Občianskeho zákonníka (ďalej len OZ) domácnosť tvoria fyzické osoby, ktoré spolu trvale žijú a spoločne uhradzujú náklady na svoje potreby.
[7] V zmysle §116 OZ blízkou osobou je príbuzný v priamom rade, súrodenec a manžel; iné osoby v pomere rodinnom alebo obdobnom sa pokladajú za osoby sebe navzájom blízke, ak by ujmu, ktorú utrpela jedna z nich, druhá dôvodne pociťovala ako vlastnú ujmu.
[8] Osoba, o ktorej sa vedie zdravotná dokumentácia, je oprávnená zakázať poskytovanie a sprístupňovanie údajov zo svojej zdravotnej dokumentácie osobe podľa § 25 ods. 1 písm. b) a d). Zákaz musí byť vyhotovený v písomnej forme s osvedčeným podpisom osoby, ktorá zakazuje poskytovať a sprístupňovať údaje zo svojej zdravotnej dokumentácie. Osoba, ktorá zakázala poskytovať a sprístupňovať údaje zo svojej zdravotnej dokumentácie, môže tento zákaz kedykoľvek odvolať, a to v písomnej forme s jej osvedčeným podpisom. Zákaz a jeho odvolanie podľa tohto odseku sú súčasťou zdravotnej dokumentácie, ktorú ako celok vedie všeobecný lekár.
[9] Európsky súd pre ľudské práva v prípade K. H. a ostatní v. Slovensko (sťažnosť č. 32881/04).
[10] Ustanovenie § 25 ods. 4 zákona o zdravotnej starostlivosti.
[11] Ustanovenie § 19 písm. c) zákona č. 160/2015 Z. z. Civilný sporový poriadok.
