Iva Jančigová, Author at Ženské kruhy

Kto tu hovorí za práva rodičiek?

Iva Jančigová — Tue, 31 Mar 2015 23:58:57 +0000

Dňa 14.3.2015 vyšiel v časopise .týždeň článok s názvom „Takto rodiť nechceme„. Na článok sme reagovali nasledovnou odpoveďou, ktorá bola uverejnená v časopise .týždeň 15/2015.

Otázka „A kto tu potom hovorí za práva rodičiek?“ zaznela na záver článku “Takto rodiť nechceme.”. Dôležitejšia otázka je, kto by mal ich záujmy zastupovať a presadzovať a ako. Odpoveď na prvú časť je jasná: štát.

Jednou z hlavných úloh štátu je nielen „hovoriť za práva“ svojich občanov a občianok, ale ich aj aktívne chrániť. Zdravotná starostlivosť a zdravotnícke povolania sú regulované štátom a financované z verejných financií. V rozšírenom zmysle sú zástupcami štátu aj lekári, lekárky, pôrodné asistentky a ostatný zdravotnícky personál. Ich povinnosť dodržiavať a chrániť práva pacientov a pacientok, predovšetkým právo na autonómiu a fyzickú integritu – t.j. právo rozhodovať o zásahoch do vlastného tela, je ukotvené v koncepte informovaného súhlasu. Ten na Slovensku upravuje zákon č. 576/2004 o zdravotnej starostlivosti.

Podľa tohto zákona zdravotnícky personál pravdivo a zrozumiteľne informuje o navrhovaných postupoch a možných alternatívach. Rodiaca žena dáva informovaný súhlas bez nátlaku a personál rešpektuje jej rozhodnutie aj vtedy, ak ide o odmietnutie. V prípade neplnoletého dieťaťa poskytuje informovaný súhlas zákonný zástupca. Z článku uverejnenom v .týždni mohli čitatelia a čitateľky nadobudnúť dojem, že pôrodný plán je niečo, čo zdravotnícky personál nemusí akceptovať a rešpektovať alebo môže akceptovať s určitými výhradami, prameniacimi z ich osobných preferencií.

Napriek tomu, že máme zákon, ktorý hovorí, ako by to malo fungovať, prax je zväčša iná. A pritom väčšina pôrodných plánov by sa dala zhrnúť do viet: “Budete sa ku mne správať slušne a rešpektovať, že o zásahoch do môjho tela rozhodujem ja, tak ako to platilo ešte pred vstupom do pôrodnice. Predtým, ako vykonáte nejaký úkon, budete ma o ňom informovať a počkáte na môj súhlas.” Otázka teda nestojí tak, či budú lekári a lekárky akceptovať pôrodný plán, ale ako má zdravotnícky personál postupovať, aby bolo rodiacej žene umožnené urobiť informované rozhodnutia.

Zdravotnícky personál má teda povinnosť dodržiavať a aktívne presadzovať práva žien. Jednou z povinností, ktoré ukladá zákon o zdravotnej starostlivosti, je aj vedenie zdravotnej dokumentácie, do ktorej musia byť zapísané všetky úkony a ich indikácia. Nezapisovanie Kristellerovej expresie do zdravotnej dokumentácie – t.j. použitia sily na brucho ženy počas tlačiacej fázy je príkladom, kedy svojou nečinnosťou zdravotnícky personál porušuje zákon (odhliadnuc od všeobecne rozšírených pochybností o vhodnosti tejto praktiky a absencií dôkazov o jej bezpečnosti). Táto skutočnosť je konsenzuálne ignorovaná medzi zdravotníkmi navzájom.

Za práva žien hovoria teda zákony. Každý, kto poskytuje zdravotnú starostlivosť, má povinnosť ich dodržiavať. Práva nie sú náhodné a svojvoľne vymyslené a ich dodržiavanie si ženy nemajú vyjednávať písaním pôrodných plánov či inými individuálnymi stratégiami. S právom žien prichádza povinnosť pre poskytovateľov aktívne zisťovať potreby a preferencie a na každý úkon získavať informovaný súhlas. Pokiaľ však systém zlyháva a štát sa o to, čo sa ich občiankam pri pôrodoch deje, nezaujíma, dodržiavanie práva na osobnú autonómiu a fyzickú integritu sa redukuje na šťastie na „dobrého lekára”, alebo je výsledkom vyjednávania o akceptovateľných a neakceptovateľných požiadavkách.

Iva Jančigová, Miroslava Rašmanová, Zuzana Krišková

The post Kto tu hovorí za práva rodičiek? appeared first on Ženské kruhy.

Rozhovor s Hannah Dahlen: Je veľmi dôležité neoddeľovať časť ženského tela od ženy samotnej

Iva Jančigová — Mon, 02 Mar 2015 00:06:05 +0000

Druhá časť rozhovoru s Hannah Dahlen. Pripravila Iva Jančigová >> prvá časť

Porozprávajme sa ešte o nástrihoch a šití. Na úvod, v akých prípadoch by sa mal robiť nástrih? Ako často takéto prípady nastávajú?

Sú dva dôvody. Jeden je závažná tieseň plodu, keď sa bábätko nemá dobre a naozaj treba, aby sa čo najrýchlejšie dostalo von. Druhý je, keď sa žena začne trhať od spodnej časti hrádze smerom hore.

A ako často nastáva takáto situácia?

Malo by to byť pri okolo 10% pôrodov. V Austrálii sa epiziotómia vykonáva pri zhruba 12-14% pôrodov. Ja som za posledných 7 rokov nespravila ani jednu. Rozdiely v praxi sú značné: od takých nízkych čísel ako 5% v škandinávskych krajinách po takmer 100% v iných krajinách. Na miestach, kde sú vysoké miery nástrihov, ženy často ani nevedia, že im nástrih idú urobiť, alebo im je nástrih vykonaný proti vôli. V takých prípadoch by sa nástrih vôbec nemal vykonávať.

Samozrejme! Takže ste vlastne povedali jednu kontraindikáciu – nástrih by sa nemal byť vykonať, ak ho žena odmietne. Ale sú aj iné okolnosti, kedy by nemal byť vykonaný?

Áno, ak nástrih vykonáte aj napriek ženinmu nesúhlasu, je to ublíženie na zdraví a za to vás môže žalovať. Čo sa týka zdravotných dôvodov, tak sem sa radia napríklad kŕčové žily v oblasti vulvy. Ak ich žena má, nástrih by mohol viesť k vážnemu krvácaniu.

S týmto som sa ešte nestretla. Kedy by sa na také niečo prišlo, až počas pôrodu alebo ešte počas tehotenstva?

Dá sa na to prísť už aj počas tehotenstva. Žena o tom povie lekárke alebo pôrodnej asistentke a určite je to viditeľné okolo vulvy počas pôrodu.

A čo sa teda robí v takýchto ojedinelých prípadoch? Keď vyzerá, že by nástrih mal byť vykonaný, ale je tam vážny dôvod, prečo ho nerobiť?

Poloha. Dostať ženu hore, do drepu … tieto polohy pomáhajú tomu, aby sa bábätko dostalo von rýchlejšie.

Dobre, a aké sú krátkodobé a dlhodobé riziká nástrihu?

Nuž, keď sa hrádza trhá spontánne, tak sa to deje medzi svalovými vláknami, nervami a ostatnými štruktúrami. Zatiaľčo nástrih je rez cez svalové vlákna, nervy a ostatné štruktúry a je to na neprirodzenom mieste. Toto je pravdepodobne dôvod, prečo je o toľko bolestivejší a horší v porovnaní s natrhnutím druhého stupňa. (Nástrih je vždy poranenie druhého stupňa – poznámka prekladateľa.) Niekedy ešte od miesta nástrihu pokračuje natrhnutie . Rada používam príklad s kusom látky. Keď raz zastrihnete, môžete ju potom ľahko roztrhnúť ďalej, aj keď vám to predtým nešlo. Nástrih môže viesť aj k inkontinencii a z dlhodobého hľadiska ovlpyniť ženin sexuálny život. A čo je veľmi dôležité, nesie so sebou aj psychologické riziká. Obzvlášť, ak bol vykonaný bez súhlasu alebo potom, ako ho žena odmietla. Môže to vyvolať traumu, s ktorou sa následne bude ťažko vyrovnávať. Trauma býva často bagatelizovaná.

Takže keď vieme o týchto rizikách, povedzme, že sme v situácii, kedy by nástrih mal byť vykonaný. Aký je správny postup? A aké informácie by o tom žena mala dostať? Viete, pýtam sa na informovanie žien, lebo v dotazníku, ktorý sme robili a čítali ste jeho zhrnutie, z takmer 1500 žien 76% odpovedalo, že sa ich nikto na nič týkajúce sa nástrihu nespýtal, jednoducho im ho spravili a iba 12% uviedlo, že nástrih bol vykonaný s ich súhlasom. Aký na to máte názor?

O tomto ženy zvyčajne diskutujú so svojim poskytovateľom zdravotnej starostlivosti ešte pred pôrodom. Priamo počas pôrodu by som žene povedala: Pozrite sa, toto je dôvod, prečo potrebujeme vykonať nástrih hrádze… Urobím ho s použitím anestetika a počas kontrakcie. Je potrebné, aby žena dala ústny súhlas. Ak odmietne, môžete povedať svoje zdôvodnenia a odporúčania, ale odmietnutie musíte rešpektovať. A je len veľmi málo prípadov, kedy nie je dostatok času na aplikovanie anestetika. Jeho nepoužitie môže viesť k psychologickej traume, takže odporúčanie je použiť lokálne anestetikum, napríklad lidokaín 0.5% alebo 1%. Zvyčajne sa používa 10 ml.

A potom sa čaká, kým anestetikum začne účinkovať?

Ja by som ju aplikovala počas kontrakcie. Mala by zaúčinkovať tak do minúty, niekedy je to aj do 30 sekúnd. Strihá sa počas nasledujúcej kontrakcie, pretože pri tenkej napnutej hrádzi je menšie riziko krvácania. Strihá sa smerom do strany pod aspoň 70 stupňovým uhlom, čo sa nazýva mediolaterálna epiziotómia. Čiže nie smerom nadol, pretože tam je riziko pokračujúceho natrhnutia do konečníka. A robí sa to jedným ráznym rezom dlhým asi 3 až 4 centimetre, nie viacero malých alebo postupné nastrihávanie. Hovorím, že keď to naozaj treba, treba to spraviť poriadne.

Dobre, a keby sme sa ešte na moment mohli vrátiť k tomu informovanému súhlasu – viete, u nás na Slovensku ženy v tehotenstve obyčajne nenavštevujú toho istého zdravotníka, ktorý bude pri pôrode. Niektoré síce áno, ak si to tak zabezpečia a ak tieto dohody aj nakoniec vyjdú, ale zvyčajne chodia počas tehotenstva na gynekológiu a potom na pôrod do pôrodnice. Takže v takejto situácii, keď lekár(ka) stretne ženu po prvýkrát a tá žena už rodí, ako majú prebrať nástrih?

Musí prebehnúť aspoň nejaká diskusia. Určite by nemala nastať situácia, že žena ani nevie, že ju nastrihli. Ako som povedala, ja by som vysvetlila, prečo to potrebujeme spraviť, ako to ideme spraviť a vypýtala si jej súhlas.

Ďakujem. Moja nasledujúca otázka je, či je rozdiel medzi najčastejšími poraneniami hrádze u prvorodičiek a viacrodičiek. A ako často sa tieto poranenia vyskytujú?

Áno, určite je tam rozdiel. Ženy, ktoré už predtým rodili, sa zvyknú trhať menej. Zhruba 25% prvorodičiek porodí bez poranení hrádze. To sa možno zdá malé číslo, ale aj tak, väčšina prvorodičiek má to, čomu hovoríme natrhnutia prvého a druhého stupňa, iba malé percento tretieho a štvrtého. Zo žien, ktoré už predtým rodili, porodí bez poranení hrádze približne polovica.

A teraz niečo o ošetrení poranení hrádze. Aká anestézia sa odporúča na šitie poranení alebo nástrihu? Stačí anestetikum, ktoré bolo podané pred nástrihom, alebo treba podať novú dávku?

Nie, nestačí sa spoľahnúť na tú, čo bola použitá pri nástrihu. Musí byť aplikovaná znovu. Zvyčajne to je opäť injekcia a na znecitlivenie tkaniva pred vpichom môžete použiť gázu namočenú v lidokaíne. Potom použijem gynekologické zrkadlá jemne pritlačím, aby som zistila, či žena niečo cíti. Vždy ich upozorňujem, že budú cítiť, ako niť prechádza tkanivom, no nemali by cítiť bolesť. A viete, ony vás testujú. Povedia „Au “, alebo sa začnú mrviť a vtedy musíte prestať, aplikovať ďalšiu dávku anestetika a znova sa ich opýtať. Takto sa vybuduje dôvera. Nemôžete im iba povedať, nech vydržia a pokračovať v tom, čo robíte. Ak to urobíte, tak môžete spôsobiť psychickú ujmu. Na druhej strane, ak sa im podarí uvoľniť sa, tak je šitie jednoduchšie. Aj počas šitia sa treba pravidelne uisťovať, či žena necíti bolesť. Ak medzi ženou a pôrodnou asistentkou panuje dôvera a žena vie, že pôrodná asistentka promptne zareaguje na akýkoľvek diskomfort, tak mám skúsenosti s tým, že sa ženy počas šitia celkom ľahko uvoľnia a sústredia sa na bábätko.

Je možné za účelom šitia znecitliviť vnútro vagíny, ak sa vyskytli vnútorné poranenia?

Áno, vždy znecitlivujeme všetky poranenia, vnútorné aj vonkajšie.

A aký je optimálny výsledok šitia? Ako šitie prebieha? A ako dlho trvá?

Približne 10 minút až pol hodinu a malo by sa vykonať krátko po pôrode, v prvých hodinách. Pri pôrodoch doma som šila na dlážke alebo na posteli, pričom zadok ženy bol na kraji postele a podnos s nástrojmi a materiálom ma matraci. Prakticky to môže byť kdekoľvek, pokiaľ tam máte dobré osvetlenie a nebolí vás pri tom chrbát. Používajú sa podkožné stehy a jediná niť, aby nebolo veľa uzlíkov. Stehy tesne pod kožou znižujú bolesť počas hojenia. Mali by sa používať nite Vicryl alebo Vicryl Rapide a nie Catgut, lebo Vicryl sa rozpúšťa, ale Catgut[1] je biologický a telo ho rýchlo odbúra, čím sa zvyšuje riziko, že sa rana znovu otvorí.

Ako sa treba správne starať o ranu?

Ženám ranu ukážem v zrkadle, lebo často majú predstavu, že ide o veľké zranenie a keď sa pozrú do zrkadla, povedia, že ju nevidia a musím im ju ukázať. Potom už nemajú pocit, že majú dolu veľkú zašitú dieru, ktorá to, čo je vo vnútri, drží len tak-tak. A potom odporúčam HIPPS: H – hygiene – hygiena – ranu treba udržiavať suchú a čistú. Na umývanie odporúčam, aby si vždy, keď idú na WC, mali pripravený krčah s vodou, ranu si opláchli a jemne osušili papierom. I – ice – ľad – na prvých 48 alebo až 72 hodín po pôrode. Zmierňuje opuchy, ktoré sú jedným z dôvodov, prečo sa rany znovu otvárajú. P – pelvic floor exercises – cviky panvového dna – môžu sa začať robiť približne 48 hodín po pôrode. Prúdenie krvi pomáha hojeniu. P – pain relief – úľava od bolesti – Panadol (paracetamol) je dobrá vec. S – support – podpora – Nepretržitá. Žena by sa mala iba túliť s bábätkom v posteli.

Sú nejaké obmedzenia, čo sa týka stravy, kvôli stolici?

Hovorím ženám, že si pri vykonávaní veľkej potreby môžu samy pridržiavať hrádzu. Vezmú poskladaný toaletný papier, priložia ho medzi hrádzu a konečník. Ženám to pomáha, lebo si môžu samé kontrolovať tlak. Ale čo sa týka stravy, odporúčam normálnu zdravú stravu s vlákninou.

Spomínali ste cvičenia, ktoré by žena mala robiť. Sú naopak aj aktivity, ktorým by sa mala vyhýbať, aby sa všetko správne zahojilo a opäť fungovalo ako predtým?

Mala by odpočívať, nerobiť žiadne domáce práce.Tu sa vraciame k tej podpore, ktorú som už spomínala. O ženu by sa mali dobre starať.

A sex? Aké sú odporúčania týkajúce sa sexu? Ženy z neho niekedy majú obavy…

Vtedy, keď sa žena na to cíti. Viete, ja som už zažila aj pár, ktorý mal sex ešte počas pobytu na oddelení šestonedelia a vôbec to neodsudzujem. Na druhej strane, perineálna bolesť môže negatívne ovplyvniť sexuálny život. 15% žien pociťuje bolesť pri sexe až do troch rokov po pôrode. Ženy, ktoré poranenia hrádze nemali, začínajú so sexom skôr ako tie, ktoré poranenia mali. Ďalej popisujú menej bolesti pri prvom sexuálnom styku, vyjadrujú väčšiu spokojnosť so sexom, majú vyššiu citlivosť a s väčšou pravdepodobnosťou dosiahnu orgazmus. Čím závažnejšie poranenia, tým častejší je výskyt sexuálnych problémov. Rany po nástrihu sa hoja dlhšie a vedú následne k väčšiemu diskomfortu ako spontánne natrhnutia. Ľudia by mali vedieť, že to nie je nič nezvyčajné, pretože máme takú predstavu, že šesť týždňov po pôrode je všetko naspäť v normále, ale u niektorých žien to trvá omnoho dlhšie.

A aké sú príznaky, že sa rana nehojí tak, ako by mala? Kedy by ženy mali kontaktovať lekára?

Vo všeobecnosti ženy vedia, že niečo nie je v poriadku. Keď majú výtok z rany iný ako klasické popôrodné krvácanie, keď majú bolesti, rana je horúca, alebo ak majú teplotu.

A prečo je v niektorých prípadoch potrebné druhé šitie? Ako často sa to stáva a ako to prebieha?

Ženy znovu vyhľadajú lekára približne v jednom prípade zo sto, ale,väčšinou nejde o druhé šitie, ale potrebujú napríklad antibiotiká kvôli infekcii, ktorá sa vyskytuje častejšie, ak porodili v nemocnici. Ak skutočne potrebujú druhé šitie, tak to prebieha veľmi podobne ako šitie po pôrode. Bude to pravdepodobne na pôrodnej sále, s anestézou, odstránia sa pôvodné stehy a ak treba, aj problematické tkanivá, a potom sa rana znovu ošetrí.

A sú aj nejaké odporúčania pre ďalšie pôrody, ak bol pri predchádzajúcom vykonaný nástrih alebo došlo k veľkému natrhnutiu?

Nie je dôvod, prečo by žena mala mať nástrih. Ak sa prvýkrát natrhla, druhýkrát sa nemusí. Rozprávam sa so ženami, ktoré mali veľké natrhnutia a rozoberáme, aké máme možnosti, aby sme znížili pravdepodobnosť natrhnutia pri ďalšom pôrode. Rozprávame sa o polohách a ďalších veciach, o ktorých sme už hovorili.

Toto boli otázky, ktoré sme si pre Vás pripravili. Je ešte niečo, čo by ste Vy radi povedali na túto tému, čo som sa ja neopýtala?

Keď sa rozprávame o hrádzi, hovoríme o časti celej ženy a je veľmi dôležité neoddeľovať časť ženského tela od samotnej ženy. Mne vždy veľmi záleží na tom, aby bolo poranenie hrádze čo najmenšie. Keď sa pozriete na všetky dáta týkajúce sa miesta pôrodu, poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, vieme, že najmenšia miera poranení je, ak rodíte doma s pôrodnými asistentkami. Nasleduje pôrodný dom s pôrodnými asistentkami, potom pôrodnica s pôrodnými asistentkami a pôrodnica s lekármi. Čo sa týka zlepšenia výsledkov poranení hrádze, tak vieme, že vplyv majú tieto faktory: Starostlivosť poskytovaná pôrodnými asistentkami, zabezpečenie toho, že ženy sú v prirodzenom prostredí, kde sa môžu voľne pohybovať, cítia sa bezpečne, nie sú vystrašené, napäté, nikto ich nenúti tlačiť a nedáva im časové limity. Tam, kde sú zlé výsledky týkajúce sa poranení hrádze, zvyčajne to ide ruka v ruke s inými škodlivými zásahmi. Poranenia hrádze sú iba koniec kaskády, ale nie je to jediný problém. Je to zvyčajne symptómo ďalších problémov v tomto modeli starostlivosti. Ďakujem veľmi pekne za poskytnutie rozhovoru [1] jedná sa o druh nití na šitie

Hannah je profesorkou pôrodnej asistencie na Univerzite v Sydney (University of Western Sydney), tiež bývalou prezidentkou a súčasnou hovorkyňou Austrálskej asociácie pôrodných asistentiek. Má viac ako 20ročnú prax ako pôrodná asistentka, v súčasnosti sa venuje najmä výskumu v tejto oblasti, najviac v týchto dvoch témach: 1/ podpora normálneho pôrodu, kam patria výskumy týkajúce sa pôrodných polôh, ochrany hrádze počas druhej doby pôrodnej, porovnania pôrodných skúseností (aj zdravotníckych ukazovateľov) u žien rodiacich doma a v nemocnici a problematika vaginálneho pôrodu po cisárskom reze. 2/ kvalita poskytovaných zdravotníckych služieb, kam patrí tvorba politík (smerníc) v tejto oblasti, problematika domácich pôrodov a pôrodných centier ale aj analýzy mediálneho zobrazovania pôrodu, práce pôrodných asistentiek a využívania dúl v zdravotníckych službách. Hannah vystupovala aj v austrálskom filme Podoby pôrodu. Jej prieskum o používaní teplých obkladov počas druhej doby pôrodnej ako účinnej prevencii pôrodných poranení je zahrnutý v Cochrane databáze.

The post Rozhovor s Hannah Dahlen: Je veľmi dôležité neoddeľovať časť ženského tela od ženy samotnej appeared first on Ženské kruhy.

Rozhovor s Hannah Dahlen: Nestačí, že intervencia funguje, musí byť pre ženy aj prijateľná

Iva Jančigová — Wed, 21 Jan 2015 21:56:26 +0000

Rozhovor s Hannah Dahlen (18.9.2014) o ochrane hrádze, nástrihu a šití poranení hrádze. Pripravila Iva Jančigová

Môžete, prosím, popísať, čo sa deje s hrádzou počas tehotenstva a pôrodu? Prebiehajú nejaké fyziologické procesy, ktoré pripravujú hrádzu na pôrod?

Áno, samozrejme. Hrádza je oveľa viac prekrvená, preto pysky ohanbia tiež menia farbu. Zmeny v kolagéne spôsobujú, že hrádza je elastickejšia. A veľa ďalších zmien. Hormóny, ktoré sa vylučujú počas tehotenstva ovplyvňujú aj hrádzu. Vagína je tiež omnoho viac zásobená krvou a má hrubšie steny. Takže áno, v tomto období sa deje veľa zmien.

Jedna z dôležitých vecí pri pôrode je ochrana hrádze a zdravia panvového dna počas pôrodu a do budúcnosti. Mohli by ste zhrnúť faktory, ktoré najviac ovplyvňujú to, či dôjde alebo nedôjde k poraneniam hrádze? A mohli by ste ich rozdeliť na tie, ktoré sú vrodené a na tie, ktoré závisia od spôsobu vedenia pôrodu?

Vieme, že cviky panvového dna počas tehotenstva chránia pred následnou inkontinenciou. Dáta poukazujú na to, že tieto cviky znižujú pravdepodobnosť veľmi dlhej druhej pôrodnej doby. To je dobrá správa. Všetkým ženám by sme mali odporúčať, aby robili cviky panvového dna. Ďalšia vec, o ktorej vieme, a na máme na to dôkazy prvého stupňa (to znamená, že sme spojili veľa randomizovaných kontrolovaných štúdií a urobili metaanalýzu.) Máme spoľahlivé dôkazy o účinku masáže hrádze. Robí sa prstami približne od 34. Týždňa tehotenstva, ak je to možné každý deň a s použitím oleja. Robí si ju buď žena sama alebo s pomocou partnera. Vieme, že takto robená masáž znižuje pravdepodobnosť nástrihu, obzvlášť pre prvorodičky. U viacrodičiek znižuje nepohodlie po pôrode. Takže toto sú opatrenia s ochranným účinkom, ktoré môžeme robiť počas tehotenstva. Počas samotného pôrodu: vieme, že poloha na chrbte je pre hrádzu najmenej vhodná. Vyvíja na hrádzu obrovskú záťaž a spôsobuje vysokú mieru vážnych poranení. Vieme, že zvislé polohy majú lepšie výsledky, čo sa týka hrádze a sú určite omnoho pohodlnejšie pre rodičku. K dopadu riadeného tlačenia (viete to je to: “zhlboka sa nadýchnite, zadržte dych, tlačte”) na stav hrádze nemáme dostatok vedeckých dát. Chýbajú nám veľké štúdie. Ale vieme, že ženy, ktoré reagujú na potreby svojho tela a tlačia vtedy, keď majú nutkanie tlačiť, v menšej miere trpia inkontinenciou tri mesiace po pôrode. Nemali by sme preto odporúčať riadené tlačenie. Mali by sme nechať ženy, aby tlačili podľa svojich potrieb – fyziologicky. Najviac kvalitných dát máme z randomizovaných štúdií o teplých obkladoch. Na jednej z nich som robila v rámci svojho PhD.

Áno, na to som sa práve chcela opýtať. Je nejaký rozdiel medzi masážou a teplým obkladom?

Čo sa týka teplých obkladov, Vigdis Aasheim[1] vypracovala pre Cochrane systematickú štúdiu a spojila moju randomizovanú kontrolovanú štúdiu s ďalšou randomizovanou kontrolovanou štúdiou, ktorú robila Leah Albers[2]. A zistilo sa, že prikladanie teplých obkladov na hrádzu počas druhej doby pôrodnej je efektívne v znížení najzávažnejších poranení hrádze. Nám sa tak podarilo znížiť mieru poranení tretieho a štvrtého stupňa (čo sú najzávažnejšie poranenia) viac ako o polovicu. A čo je zaujímavé, keď sa Aasheim pozrela na masáž hrádze počas pôrodu, tak máme dve randomizované kontrolované štúdie, ktorých výsledky sú rozporuplné. Jedna ukázala značné zníženie závažných poranení hrádze a druhá nie. Keď ich spojili, tá prvá prevládla, ale autori takúto masáž priamo počas pôrodu aj tak neodporúčajú a ich zdôvodnenie je nasledovné: Počas tej štúdii o masáži hrádze sa nikto nespýtal žien: “Je to pre vás prijateľné?”. A čo je zaujímavé, keď sa pozriete na tie štúdie, tak v tejto bola najväčšia miera predčasného ukončenia intervencie. Osobne mám veľké výhrady voči masáži hrádze počas samotného pôrodu. Myslím si, že sa často deje bez súhlasu ženy. Obzvlášť, ak bola predtým sexuálne zneužívaná, to môže vyvolať zlé spomienky. Takže autori systematického prehľadu Cochrane konštatovali, že masáž neodporúčajú jednoducho preto, že nie je dostatočne preukázané, že je akceptovateľná pre ženy a pôrodné asistentky a odporučili teplé obklady. To je jediné, čo odporučili. V mojej štúdii som vyhodnocovala aj to, ako túto intervenciu (teplý obklad) ženy vnímali. Nezáležalo na tom, či funguje. Ak si ho ženy neželali, tak sa nepoužil. Pýtala som sa žien na pociťovanú bolesť a ako ju hodnotia. Všetky som požiadala o vyplnenie dotazníka ohľadne toho, čo si o teplých obkladoch myslia. Pýtala som sa aj pôrodných asistentiek a kontaktovala som tie ženy 6 týždňov a 3 mesiace po pôrode, aby som zistila, či to bolo alebo nebolo pre ne prijateľné. Nestačí, že to funguje, musí to byť pre ženy prijateľné.

Len na upresnenie: V tej štúdii týkajúcej sa masáže hrádze počas druhej doby pôrodnej teda chýbalo následné sledovanie žien, podobné tomu, aké ste robili vy vo vašej?

Presne. A je úplne neskutočné, aby ste urobili intervenciu a nespýtali sa žien, čo si o nej myslia. Mne sa to zdá veľmi zvláštne. A pritom pri pôrodoch sa takéto veci dejú veľmi často. A to je dôvod, prečo tú masáž neodporúčali a prečo povedali, že môžu odporúčať teplé obklady: Áno, znižujú mieru závažných poranení hrádze a sú prijateľné pre ženy a pôrodné asistentky, takže by mali byť ponúknuté všetkým ženám. Preto také silné tvrdenie o teplých obkladoch. Aj ja som vždy opatrná ohľadom masáže hrádze, lebo ženy hovoria, že to vnímajú veľmi invazívne. Ženy týmto môžu byť značne ovplyvnené a musíme byť opatrní, čo sa týka následkov týchto zásahov na psychiku.

Áno. K tomuto mám dve doplňujúce otázky. Prvá je, že ste hovorili, čo sa dá spraviť počas tehotenstva a počas pôrodu, ale mohli by ste aspoň stručne spomenúť, či sú aj nejaké vrodené predpoklady, ako… inak povedané, je pravda, že niektorým ženám hrozí vyššie riziko poranení hrádze? A sú to vrodené predpoklady alebo je to skôr o tom, čo žena urobí alebo ako je vedený pôrod?

Veľmi dobrá otázka. Týmto som sa aj ja vo veľkej miere zaoberala vo svojom výskume. Nedávno sme napísali článok do Midwifery na túto tému. Určite sú ženy, ktorým hrozí vyššie riziko natrhnutia. Faktory, ktoré to najviac ovplyvňujú, sú: prvé dieťa, veľké dieťa, dlhý pôrod a kliešte alebo vákuový extraktor. To sú najväčšie riziká, čo sa týka poranení. Avšak vieme aj to, že niektoré rasy sú náchylnejšie, napríklad Aziatky, obzvlášť Číňanky, Vietnamky, Filipínky. U týchto sa vyskytuje vyššia miera závažných poranení. No ani v týchto prípadoch nástrih nie je riešenie. Vieme, že ak sa nástrih robí rutinne, iba zvyšuje riziko vážnych poranení hrádze a okrem toho zvyšuje mieru bolesti, vedie k viacerým problémom pri hojení. Takže nástrih nie je riešenie. Ale áno, sú skupiny žien, ktoré sú rizikovejšie, čo sa týka poranení hrádze.

K nástrihom sa ešte vrátime, ale tá moja druhá doplňujúca otázka je, že ste (v našej predošlej komunikácii) spomínali, že ste nedávno napísali kapitolu do knihy, ktorá sa týka ochrany hrádze, mohli by ste nám o tom niečo povedať?

Áno, pošlem vám ju. Nie je ešte publikovaná, ale je určená pre učebnicu, ktorú používame v Austrálii a na Novom Zélande pri výučbe pôrodnej asistencie. Je to kapitola týkajúca sa starostlivosti o hrádzu a o šití. V tejto kapitole sumarizujem všetky dostupné poznatky o prevencii, rizikách, ďalej ako maximalizovať mieru hrádzí bez poranenia, ako urobiť nástrih, keď je potrebné ho urobiť, ako šiť, ako podať anestézu pred šitím. Venujem sa tam tiež popôrodnej starostlivosti a sledovaniu. Je to veľmi vyčerpávajúca kapitola vrátane anatómie a fyziológie.

Moja ďalšia otázka sa týka niečoho iného, Hovorili sme o masáži, ale potom je tu jedna vec, ktorá sa niekedy spomína, a to je epi-no. Čo sa o ňom vie? Znižuje pravdepodobnosť poranení hrádze?

Epi-no by bolo potrebné viac preskúmať. Robili sa tri veľmi malé randomizované kontrolované štúdie a zopár nie veľmi spoľahlivých štúdií. Treba k nemu pristupovať veľmi opatrne, pretože táto pomôcka už je dostupná, no nebola ešte dostatočne overená. Nie je podložené, že by zmierňovalo závažné poranenia hrádze. Je čiastočne podložené, že by mohlo zvýšiť šancu na neporušenú hrádzu a znížiť riziko nástrihu. Moja najväčšia výhrada je, že nikto následne nesledoval dopad tohto nástroja na močový mechúr a na panvové dno. Dôvod, prečo to spomínam: Pri masáži hrádze vkladáte do vagíny dva prsty a tlačíte smerom nadol. Je to rozdiel oproti vloženiu niečoho, čo sa zväčší až na desať centimetrov. Epi-no vyvíja veľký tlak na močové štruktúry a jeho dopad sa musí sledovať a zistiť, ako sú na tom následne ženy, čo sa týka inkontinencie. Tak ako sme v našej štúdii sledovali ženy a pýtali sme sa ich na inkontinenciu a zistili sme, že pri použití teplých obkladov sa riziko močovej inkontinencie v troch mesiacoch po pôrode znížilo o polovicu. Kým sa nespraví správne randomizovaná kontrolovaná štúdia zahrňujúca následné sledovanie, mali by sme byť veľmi opatrní, pri odporúčaní epi-no.

Ďalej by som sa ešte na chvíľu chcela vrátiť k polohe pri pôrode, pretože na Slovensku ženy stále rodia zväčša ležiac na chrbte alebo po prípade v polosede. A vy ste sa pomerne jednoznačne vyjadrili ohľadom tejto polohy. Takže, keď si ženy samotné môžu vybrať pôrodnú polohu, akú si najčastejšie vyberajú?

Na toto sme robili etnografickú štúdiu. Prakticky sme sedeli v kúte a sledovali pôrody: doma, v pôrodných domoch a v nemocniciach. Ja som ešte robila jednu veľkú štúdiu v pôrodnom dome, kde som sa pozrela na pôrodné polohy pri pôrodoch za posledných 12 rokov. A úplne jasne vychádza, že z fyziologického hľadiska je najbežnejšia poloha pre pôrod taká, kedy sa žena vpredu o niečo opiera. Často to prebieha tak, že na začiatku pôrodu sa ženy rukami oprú o pult alebo stôl a kývu sa, krútia bokmi. Ako pôrod postupuje, okolo 7cm, niekedy zhruba vtedy, sa už necítia tak isto na nohách. Často sa dajú do polohy na rukách a na kolenách. V takejto polohe potom buď ostanú, alebo sa dajú do drepu, ale zväčša sú v predklone. V tej štúdii v pôrodnom dome sme zistili, že 48% žien, ktoré netlačili riadene a nasledovali potreby svojho tela, porodili na rukách a na kolenách. A to dáva zmysel, je to poloha, v ktorej rodí väčšina zvierat. Nič netlačí na bábätko ani na veľkú chrbtovú cievu, predchádza sa abnormalitám tepu, umožňuje pohyb kostrče, aby bol väčší priechod pre bábätko. Ak ženy neriadite a vidíte ich v ich prirodzenom prostredí, určite sa oprú dopredu, potom pôjdu dolu k zemi na ruky a na kolená. Myslím si, že v tom hrá úlohu aj evolučná perspektíva. Príroda ich ťahá k zemi, aby bábätko nespadlo z veľkej výšky. A keď si potom uvedomíme, čo sa často deje v nemocniciach, že dávame ženy do presne opačnej polohy s nohami hore. (Ja tomu hovorím uviaznutý chrobák.) Presne naopak. Úplne naopak. Bránime fyziológii, to je to, čo robíme.

Spomenuli ste teraz viaceré výhody spontánneho výberu polohy. Mohli by ste nám povedať, či poloha súvisí aj s ochranou hrádze?

Najlepšie výsledky vyplývajúce zo štúdií dosahuje poloha na ľavom boku. Dobré výsledky sú aj vtedy, keď ženy stoja alebo sa vpredu opierajú. Horšie výsledky sú na pôrodnej stoličke, pretože tam je riziko, že hrádza opuchne a tým pádom už nebude taká pružná, alebo že bábätko vyjde príliš rýchlo. Ale najhoršia pozícia v ktorej žena môže rodiť, je poloha na chrbte s nohami v opierkach, alebo keď jej ich niekto drží nohy doširoka roztiahnuté.

Nuž, v slovenských pôrodniciach si ženy polohu vyberať nemôžu. A stáva sa aj to, že v druhej dobe pôrodnej im tlačia na brucho počas riadeného tlačenia. Dokonca ženy bývajú inštruované aby začali tlačiť, aj keď ešte nepociťujú nutkanie na tlačenie. Aký je podľa vás dopad takýchto techník na zdravie žien?

To by nikdy nemali robiť. Tlak na fundus by sa nemal používať. Vieme, že zvyšuje riziko zlomenín. Veď to je nezmysel! Z panvy nič nevyjde, ak na to otvor nie je pripravený. Maternica nefunguje s tlakom, sťahy maternice sú akési zovretia, ktoré prichádzajú vo vlnách. Veď to nedáva zmysel. V Austrálii tlak na fundus nepoužívame. Práve naopak, je to veľmi nebezpečné. V minulosti boli zaznamenané prípady so zlými následkami: zlomené kosti alebo poranenia bábätka. Nie, nepoužívame tlak na fundus. To sa nikdy, nikdy nerobí.

A čo sa týka toho tlačenia predtým, než príde prirodzené nutkanie?

Veď to je šialené. Všetko, čo tým dosiahnete je, že budete mať bábätko v strese, opuchnutý krčok maternice a hrádzu, vyčerpáte matku, zvýšite pravdepodobnosť použitia klieští alebo vákuového extraktora. Teraz je trend nepočítať druhú dobu pôrodnú hneď ako je žena úplne otvorená, ale až keď aktívne tlačí a hlavička je nízko. Dnes sa odporúčajú tri hodiny pre prvorodičku na tlačenie v druhej dobe. Pričom tie tri hodiny začínajú, až keď je hlavička nízko a žena sama tlačí bez toho, aby jej niekto kázal. Tri hodiny pre prvorodičky a dve pre viacnásobné rodičky. Časové limity sú predmetom debát, ale ak nútite ženy tlačiť predtým, ako pociťujú potrebu, riskujete kliešte alebo extraktor.

Povedali ste, že pre prvorodičky to je okolo troch hodín a pre ostatné okolo dvoch. Toto sú priemerné časy alebo sú to rozumné limity? Mali by vôbec byť limity?

Toto sú horné limity. Ak prvorodička neporodila do troch hodín tlačenia, tak to už signalizuje, že sa niečo deje a je čas začať niečo robiť. Typická dĺžka (druhej doby pôrodnej) je pre prvorodičku hodina až hodina a pol. Pre viacnásobné rodičky je to menej, často vidíme aj polhodinu alebo dokonca ešte kratšie. U týchto môže byť aj ťažké povedať, kedy presne vlastne začala.

A mohli by ste popísať fyziologickú druhú dobu pôrodnú a ako by mala byť vedená personálom?

Nepovedala by som, že by mala byť vedená. Žena by mala mať prístup k vode, buď ku sprche alebo vani. Mali by byť použité teplé obklady, ktoré som spomínala, ak si ich žena praje. Samozrejmosťou je voľnosť pohybu. V tomto máme veľmi blízko k zvieratám: ženy vedia, čo majú robiť. Rada hovorím, že zdravotníci by im mali len strážiť priestor, pozorovať, ak si žena nie je istá, pomôcť, ponúknuť podporu, ktorú potrebuje, povzbudenie.

Hannah Dahlen je profesorkou pôrodnej asistencie na Univerzite v Sydney (University of Western Sydney), tiež bývalou prezidentkou a súčasnou hovorkyňou Austrálskej asociácie pôrodných asistentiek. Má viac ako 20ročnú prax ako pôrodná asistentka, v súčasnosti sa venuje najmä výskumu v tejto oblasti, najviac v týchto dvoch témach: 1/ podpora normálneho pôrodu, kam patria výskumy týkajúce sa pôrodných polôh, ochrany hrádze počas druhej doby pôrodnej, porovnania pôrodných skúseností (aj zdravotníckych ukazovateľov) u žien rodiacich doma a v nemocnici a problematika vaginálneho pôrodu po cisárskom reze. 2/ kvalita poskytovaných zdravotníckych služieb, kam patrí tvorba politík (smerníc) v tejto oblasti, problematika domácich pôrodov a pôrodných centier ale aj analýzy mediálneho zobrazovania pôrodu, práce pôrodných asistentiek a využívania dúl v zdravotníckych službách. Hannah vystupovala aj v austrálskom filme Podoby pôrodu. Jej prieskum o používaní teplých obkladov počas druhej doby pôrodnej ako účinnej prevencii pôrodných poranení je zahrnutý v Cochrane databáze.

[1] Aasheim V, Nilsen ABV, Lukasse M, et al. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):Art. No.: CD006672. 2011, doi:10.1002/14651858.CD006672.pub2. [2] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1350988/ >> druhá časť

The post Rozhovor s Hannah Dahlen: Nestačí, že intervencia funguje, musí byť pre ženy aj prijateľná appeared first on Ženské kruhy.

HRIC Prípadová štúdia: Slovensko

Iva Jančigová — Mon, 10 Mar 2014 21:07:55 +0000

Dňa 4.11.2013 sa v mestečku Blankenberge v Belgicku konala konferencia Human Rights in Childbirth (HRIC) – ľudské práva pri pôrode (prelink na AKO BOLO HRIC). Za Slovensko sa zúčastnila členka OZ Ženské kruhy – Iveta Jančigová, ktorá predniesla krátky príspevok o situácii na Slovensku, ktorého revidovanú verziu vám prinášame v nasledujúcich riadkoch. Tri najväčšie problémy Slovenského pôrodného systému sú 1. porušovanie ľudských práv žien a detí pred pôrodom, počas pôrodu a v šestonedelí 2. používanie rutinných a/alebo škodlivých intervenciípočas starostlivosti o tehotné a rodiace ženy a ich deti 3. normalizácia násilia na ženách a deťoch – vrátane skreslenej verejnej mienky o tom, čo je “normálne” Prakticky všetky pôrody na Slovensku prebiehajú v nemocnici pod dohľadom lekára-pôrodníka. Napriek tomu, že podľa platnej legislatívy môžu pôrodné asistentky samostatne odvádzať fyziologické pôrody (v nemocničnom prostredí), v praxi sa tak deje len veľmi zriedka. Väčšinou asistujú lekárom a laická verejnosť ich obyčajne považuje za zdravotné sestry. Napriek tomu, že Svetová zdravotnícka organizácia odporúča, aby pri nekomplikovanom tehotenstve poskytovali starostlivosť pôrodné asistentky (http://apps.who.int/rhl/reviews/CD004667.pdf), v našej krajine sa k nim ženy veľmi zriedka dostanú, aj v prípadoch, keď sa o to aktívne snažia. Dôvody, prečo je to tak, sú:

primárna starostlivosť poskytovaná pôrodnými asistentkami u nás neexistuje.
rozpor medzi teoretickými a praktickými kompetenciami pôrodných asistentiek
nedostatočná atraktivita tejto profesie (či už finančná alebo spoločenská)

Porušovanie ľudských práv

Ženám tak ostáva jediná možnosť – rodiť v nemocniciach s pôrodníkom. Často prichádzajú k pôrodom so svojimi pôrodným plánmi alebo pôrodnými želaniami, ktoré sú niekedy dopredu odsúhlasené, ale častejšie značne zredukované primármi pôrodníckych a novorodeneckých oddelení. Napriek týmto plánom, ženy nie sú rešpektované a často sú dokonca zneužívané. Nie je zriedkavé stretnúť sa v slovenských pôrodniciach s

fyzickým násilím (Kristellerova expresia, zašívanie bez anestézy, rutinný nástrih hrádze, manuálne rozťahovanie krčka maternice bez zdravotnej indikácie na urýchlenie pôrodu …)
chýbajúcim informovaným súhlasom (ženy sú informované, že nemôžu odmietnuť intervencie, lekárske zásahy sú vykonané aj keď ich ženy odmietli, súhlas je získaný pod nátlakom alebo po poskytnutí nepravdivých informácií; informovaný súhlas nie je správne získaný pred sterilizáciou…)
s tým, že nie je rešpektované súkromie a intimita (aj fyzicky, aj čo sa týka osobných informácií)
s psychologickým a emocionálnym zneužívaním (smiech na účet ženy, manipulácia, vyhrážanie sa, nerešpektujúce správanie…)
so separáciou zdravých matiek a ich zdravých detí (rutinné odsávanie, kontroly, balenie detí; matky často nevidia svoje zdravé deti celé hodiny po narodení)
a inými škodlivými praktikami.

Celkovo, za všetkými týmito porušeniami práv vidíme zakorenené a rozšírené správanie väčšiny slovenských zdravotníckych pracovníkov: akonáhle rodiaca žena prekročí prah pôrodnice, správajú sa, akoby jej telo a pôrodný proces boli ich vlastníctvom (napríklad je bežné dotýkať sa, vykonávať vaginálne vyšetrenia a iné procedúry na rodiacej žene bez akejkoľvek snahy dopredu si vypýtať súhlas alebo aspoň slovne oznámiť zámer). Toto správanie je tak zakorenené, že sa väčšinou deje automaticky a je považované za normálne aj z pohľadu zdravotníkov aj z pohľadu mnohých rodiacich žien. Niektoré ženy, ktoré chcú aktívne chrániť svoje práva, sa rozhodnú pre pôrod v zahraničí. Vidíme napríklad rastúci trend v západnej časti Slovenska, kde ženy chodia rodiť na kliniku v rakúskom Hainburgu alebo do českých nemocníc, ktoré sú blízko hraníc a sú známe prirodzenejším prístupom k pôrodom. Toto je, samozrejme, rozhodnutie iba privilegovanej skupiny žien, ktoré si to môžu finančne aj logisticky dovoliť. Iná skupina žien, keď cíti, že nemá inú možnosť, sa rozhodne pre pôrod doma. Toto nie je ideálne rozhodnutie obzvlášť vzhľadom na spomínanú chýbajúcu starostlivosť pôrodných asistentiek v domácom prostredí a chýbajúce protokoly pre prípady, keď je potrebný transfer do nemocnice. Toto všetko by malo vyvolať vážne zamyslenie a zmeny nielen v slovenských nemocniciach ale aj vo verejnej mienke.

Škodlivé/rutinné intervencie

Vo všeobecnosti je postup slovenského zdravotníctva smerom k starostlivosti založenej na vedeckých poznatkoch veľmi pomalý. Spomenieme len niektoré príklady: Chýba včasný bonding – novorodencov položia matkám na hruď len na malú chvíľku (ak vôbec) a potom ich rýchlo berú preč aj v prípadoch, že matky chcú mať svoje deti pri sebe a napriek tomu, že stále sa ukazuje viac a viac dôkazov, že kontakt koža na kožu po pôrode je prospešný aj pre matku aj pre dieťa (http://www.unicef.org.uk). Nástrihy hrádze – Slovenskí pôrodníci stále tvrdia, že nástrih hrádzu chráni a zabraňuje neskorším problémom s únikom moču a stolice. Sú nemocnice, ktoré majú vyše 90% mieru nástrihov; priemer je 67% (svetová zdravotnícka organizácia odporúča 10% http://www.who.int, Slovenské dáta sú z Regionálnej analýzy Slovenských pôrodníc za rok 2011). Zvyšovanie počtu cisárskych rezov – Podiel pôrodov cisárskym rezom síce nie je v absolútnych číslach taký vysoký, ako v niektorých iných krajinách sveta (Grácko, Brazília), ale rýchlo stúpa – z 19.2 % v roku 2004 na 29.4% v roku 2010, čo je najväčší nárast za toto obdobie zo všetkých krajín Európskej únie (zdroj: EU 2010 Peristat report http://www.europeristat.com). Ak zvážime tieto dve intervencie spolu, žena rodiaca na Slovensku má len veľmi malú šancu, že z nemocnice odíde bez chirurgického zákroku. Smerovanie k zdravotnej starostlivosti založenej na vedeckých poznatkoch je navyše komplikované faktom, že zber a reportovanie dát je veľmi problematické. Nemáme niektoré základné údaje na úrovni pôrodníc a aj poskytnuté dáta sú často nepresné. To sa premieta aj v správe Europeristat 2010, kde veľa ukazovateľov za Slovensko chýba.

Normalizácia násilia

V predchádzajúcich dvoch častiach sme sa zaoberali tým, čo sa deje za dverami pôrodníc, ale problém je aj mimo nich. V slovenskej spoločnosti panuje názor, že pôrod ako taký je nepríjemná a bolestivá záležitosť, že trvá pár hodín a čo sa za tých pár hodín stane, treba pretrpieť a rýchlo na to zabudnúť. Takže keď ženy odchádzajú z pôrodníc, vedia, že niečo nie je v poriadku. Ale spoločnosť im povie, že takto to chodí. Ich jazvy po cisárskych rezoch a nástrihoch môžu chvíľu bolieť, ale majú zdravé dieťa a za to majú byť vďačné. Takýmto spôsobom sa zlá situácia normalizuje a je veľmi ťažké ju zmeniť.

Prípad pani Jany

Aj v prípadoch, keď je jasné, že niekomu sa ublížilo, je veľký problém s tým niečo urobiť. Prvé dieťa pani Jany (meno je zmenené) sa narodilo cisárskym rezom. Druhé porodila vaginálne pred dvoma rokmi. Tento druhý pôrod bol rýchly, bez komplikácií a zdravotníci aj tak použili Kristellerovu expresiu (silný tlak na brucho). Pani Jana má fotky modrín, ktoré jej po zákroku ostali, nafotené hneď po pôrode. Lekárka vykonala aj nástrih hrádze bez informovaného súhlasu a zašívanie bolo bez dostatočnej anestézy napriek aktívnym protestom matky. Pani Jana podala sťažnosť na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Úrad jej sťažnosť zamietol s tvrdením, že poskytnutá zdravotná starostlivosť bola podľa zdravotnej dokumentácie a písomných výpovedí zdravotníkov v poriadku. Odvolala sa a doplnila odvolanie konkrétnymi otázkami týkajúcimi sa informovaného súhlasu a práva na odmietnutie zdravotnej starostlivosti. Sťažnosť bola opäť zamietnutá, bez možnosti ďalšieho odvolania a jej otázky ostali bez odpovedí. A ona je len jedna z mnohých.

Potreba zmeny

Súčasná situácia v slovenskom pôrodníctve je neakceptovateľná aj z pohľadu starostlivosti založenej na vedeckých poznatkoch (evidence based medicine), aj z pohľadu rešpektovania ľudských práv. Je pravda, že čoraz viac tehotných žien sa informuje aj prirodzenom pôrode, o svojich právach a aktívne si žiadajú rešpektujúcu zdravotnú starostlivosť. Aj informácie o prístupe založenom na vedeckých poznatkoch sú omnoho dostupnejšie ako ešte pred pár rokmi – aj vďaka neziskových organizáciám, ako je tá naša, alebo Slovenské duly a Mamila. Avšak, ako vidno aj podľa posledných vyjadrení Ministerstva zdravotníctva (v tlačených médiách a odpovediach na jednotlivé žiadosti žien), Slovenská vláda neakceptovala rozhodnutie Európskeho súdu pre ľudské práva, že žena má právo zvoliť si okolnosti svojho pôrodu: „MZ SR v najbližšom období neplánuje legislatívne opatrenia umožňujúce odvádzanie pôrodov v domácom prostredí, avšak je pripravené na vecnú a odbornú diskusiu, ktorá by mala smerovať k vytvoreniu podmienok optimálneho prostredia v zdravotníckych zariadeniach a humanizácii starostlivosti pri pôrode. Ak sa žena rozhodne pre plánovaný pôrod v jej prirodzenom sociálnom prostredí a odrodí sama alebo v prítomnosti inej osoby je to jej slobodné rozhodnutie s plnou trestnoprávnou zodpovednosťou.” Ešte máme pred sebou veľa práce.

The post HRIC Prípadová štúdia: Slovensko appeared first on Ženské kruhy.

Human Rights In Childbirth, Belgicko, 4.11.2013

Iva Jančigová — Tue, 18 Feb 2014 12:46:36 +0000

Po skončení konferencie Midwifery Today sa v mestečku Blankenberge v Belgicku konala jednodňová konferencia Human Rights in Childbirth (HRIC) – ľudské práva pri pôrode. Načasovanie bolo dobré, pretože umožnilo účastníčkam Midwifery Today navštíviť obe konferencie v rámci jednej cesty. Za Slovensko sa zúčastnila členka OZ Ženské kruhy – Iveta Jančigová, ktorá predniesla krátky príspevok o situácii na Slovensku a o jednom konkrétnom prípade matky, ktorý ilustruje, ako sa na Slovensku ľudské práva pri pôrode porušujú.

Konferencia sa niesla v duchu aplikovania rozhodnutia Európskeho súdu pre ľudské práva z roku 2010 v prípade Ternovszky vs. Maďarsko. V paneli Ternovszky Defence účastníci prezentovali súdne žaloby, kde tento rozsudok používajú ako súčasť svojej obhajoby. Niektoré zo žalôb, ktorým čelia, boli úplne absurdné (napríklad znečistenie životného prostredia placentou, ktorá sa po pôrode doma nedá zlikvidovať takým spôsobom ako v pôrodnici). V tomto paneli rozprávala aj česká pôrodná asistentka Zuzana Štromerová a jej právnička Zuzana Candigliota.

V paneli Ternovszky Offense vystúpili ženy, ktoré spomínaný rozsudok, že žena má právo zvoliť si miesto a okolnosti pôrodu, používajú ako súčasť svojej žaloby – prípady, kedy pôrody doma nie sú legálne dostupné, alebo sú síce dostupné, ale finančne znevýhodnené oproti pôrodom v pôrodniciach, alebo prípad, kde bol proti vôli rodičky vykonaný nástrih hrádze…

Na záver nasledovali okrúhle stoly. Z nich bol pre nás najzaujímavejší Eastern European Round table (okrúhly stôl krajín východnej Európy), ktorý organizoval Donal Kerry. Na ňom sa zišli aktivisti z krajín nášho regiónu a výsledkom bude vytvorenie východoeurópskej vetvy HRIC, ktorá umožní spoluprácu s ľuďmi, ktorí vo svojich krajinách čelia podobným problémom ako my.

Z môjho pohľadu najcennejší prínos z tejto konferencie bolo nadviazanie kontaktov a získanie nápadov pre ďalšie aktivity. Tieto kontakty a nápady určite využijeme v ďalšej činnosti nášho združenia a z tohto dôvodu sa plánujeme zúčastňovať aj na nasledujúcich HRIC konferenciách.

The post Human Rights In Childbirth, Belgicko, 4.11.2013 appeared first on Ženské kruhy.

Rozhovor s americkou pôrodnou asistentkou Vicki Hedley

Iva Jančigová — Thu, 28 Feb 2013 11:31:51 +0000

Vicki je licencovaná pôrodná asistentka, ktorá chodí k domácim pôrodom v amerických štátoch New Jersey a New York. Pracovala aj ako dula, školiteľka dúl a inštruktorka predpôrodnej prípravy. Pôrodnú asistenciu najprv študovala na vysokej škole, potom pod priamym vedením inej pôrodnej asistentky v domácom aj klinickom prostredí. Tejto práci sa venuje už vyše 15 rokov. Záleží jej na zlepšení situácie v pôrodníctve a s týmto cieľom aktívne organizuje lokálne podujatia a kampane pre verejnosť. Poskytla rozhovor aj do knihy Pushed: The Painful Truth About Childbirth and Modern Maternity Care od Jennifer Block. Ja som jej veľmi vďačná za to, že ma sprevádzala pri domácom pôrode môjho druhého dieťaťa pred necelými dvoma rokmi.

1. Povedzte mi, prosím, stručne o historickom a súčasnom smerovaní pôrodníctva a pôrodnej asistencie v USA.

Až do 30. rokov 20. storočia sa väčšina pôrodov odohrávala doma za prítomnosti skúsenej pôrodnej asistentky. Odvtedy sa pôrody postupne presúvali do nemocníc a z pôrodníctva sa stala lekárska profesia pod vedením chirurgov (pôrodníci sú školení ako chirurgovia, neučia sa o normálnych pôrodoch). Pôrodné asistentky boli od pôrodov postupne vytláčané a správali sa k nim, akoby pôrod s pôrodnou asistentkou nebol bezpečný. Obviňovali ich z rôznych nebezpečných praktík, pričom to vôbec nebola pravda. Starostlivosť poskytovaná pôrodnými asistentkami a pôrod doma sú pre nízkorizikové, zdravé tehotné ženy preukázateľne bezpečnejšia možnosť^[1]. Ina May Gaskin a ďalšie ženy sa od 70. rokov snažili prinavrátiť pôrody späť ženám a do kompetencií pôrodných asistentiek. S podobným cieľom – zvyšovať povedomie o potrebe obnovy pôrodnej asistencie – vznikla pred tridsiatimi rokmi Aliancia pôrodných asistentiek Severnej Ameriky (Midwives Alliance of North America – MANA). Existujú tiež ďalšie organizácie ako Severoamerický register pôrodných asistentiek (The North American Registry of Midwives – NARM), ktorý registruje a certifikuje nezávislé pôrodné asistentky (Certified Professional Midwives – CPM) a Americké kolégium pôrodných asistentiek – sestier (American College of Nurse Midwives – ACNM) – to je organizácia, ktorá certifikuje zdravotné sestry, ktoré sa stanú pôrodnými asistentkami (Certified Nurse Midwives – CNM), ale aj pôrodné asistentky, ktoré nie sú zároveň zdravotnými sestrami (Certified Midwives – CM), tieto dostávajú certifikát po ukončení druhého stupňa vysokoškolského vzdelania v tomto odbore.

2. Do akej miery je podľa Vás súčasná starostlivosť o tehotné ženy v USA založená na vedeckých poznatkoch?

Myslím si, že zo všetkých lekárskych oblastí je pôrodníctvo najmenej založené na vedeckých poznatkoch. Pre anglicky čítajúcich odporúčam pozrieť si štúdiu Evidence Based Maternity Care od Carol Sakala a Maureen P. Corry.

3. Ako si myslíte, že by sa dala zlepšiť starostlivosť o tehotné ženy? Ako alebo kde by mali tieto zmeny začať?

Kľúčom je individualizovaná starostlivosť zo strany pôrodnej asistentky, ktorá sa stará o ženy minimálne počas celého tehotenstva a šestonedelia, ideálne ale počas celého životného cyklu. V súčasnosti sú jedinými poskytovateľmi takejto starostlivosti pôrodné asistentky doprevádzajúce k domácim pôrodom. Je aj zopár rodinných lekárov alebo všeobecných lekárov, ktorí takéto niečo poskytujú, ale nie je to veľmi bežné.

4. Čo je náplňou práce súkromnej pôrodnej asistentky?

Starám sa o ženy ešte pred otehotnením a hlavne počas tehotenstva a šestonedelia. Poskytujem individualizovanú starostlivosť zameranú na celú rodinu a poskytujem pôrodnícke služby pri pôrodoch doma. V prípade záujmu, môžete navštíviť moju webstránku www.seventhmoonhomebirth.com, kde nájdete detailnejší popis mojich služieb.

5. Pokiaľ ide o pôrody, existujú nejaké pravidlá stanovené zákonom? Aké? (vrátane tých, ktoré sa týkajú vzdelania a poistenia pôrodných asistentiek)

Áno, pôrody doma sú v New Jersey legálne a môžu byť pri nich všetky tri druhy pôrodných asistentiek: CPM, CNM aj CM. V praxi sa od nás vyžaduje, aby sme spolupracovali s lekármi, tato spolupráca ale nie je podmienená písomnou zmluvou. Inými slovami, pracujeme nezávisle, ale spolupracujeme s lekármi na komplikovanejších veciach, ktoré sa môžu vyskytnúť počas tehotenstva. Ak je to potrebné, tak dávame odporúčania k špecialistom alebo celkovo odovzdáme ženu do starostlivosti lekárov. Od pôrodných asistentiek v New Jersey sa vyžaduje, aby vyštudovali školu alebo študijný odbor s akreditáciou od MEAC (Midwifery Education Accreditation Council), inak nedostanú licenciu. CNM môžu aj predpisovať lieky, CPM a CM nemôžu. Ďalej sú tam pravidlá, ktoré musíme rešpektovať, aby sme neprišli o licenciu. Staráme sa iba o nízkorizikové tehotenstvá, nemôžeme v domácom prostredí asistovať pri pôrodoch koncom panvovým, pri pôrodoch dvojičiek alebo pri pôrodoch po predchádzajúcom cisárskom reze. Sú tam aj pravidlá ohľadom kvality poskytovanej starostlivosti, ktoré musíme dodržiavať. Ale nie je podmienkou, aby sme mali poistenie pre prípad zanedbania zdravotnej starostlivosti.

6. Ako súkromná pôrodná asistentka môžete mať zmluvu s nemocnicou/ resp. poskytovať služby v nemocnici?

Nie, ale v štáte New York by som ako CM (ja som CPM aj CM) mohla poskytovať služby aj v nemocnici. O také niečo ale nemám záujem, pretože sa chcem v prvom rade sústrediť na sprevádzanie pôrodov v domácom prostredí.

7. Keby som chcela porodiť dieťa doma (v USA), čo by som mala urobiť? Čo v prípade ak nastanú komplikácie? Ako je to s platením? Uzatvára sa aj zmluva?

Ak si žena praje porodiť doma, je dôležité, aby sa porozprávala s niekoľkými pôrodnými asistentkami, aby zistila, s ktorou si najlepšie sadne. Výber pôrodnej asistentky nie je len o tom, ktorá býva najbližšie^[2] alebo ktorá je najlacnejšia. Je to o tom, s kým sa cítite najviac v pohode, komu budete môcť veriť a kto bude dobrý partner nielen pre vás, ale pre celú vašu rodinu. Čo sa týka komplikácií, spolupracujeme s lekármi, s pôrodnými asistentkami pracujúcimi v nemocnici a s perinatológmi, ktorí poskytujú rôzne služby. Okrem toho máme pripravený plán pre prípad transferu do nemocnice počas pôrodu alebo po ňom v prípade komplikácií. Tento plán sa líši podľa toho, či ide o urgentný stav alebo nie. Čo sa týka platieb, je to rôzne. Niektoré pôrodné asistentky berú aj zdravotné poistenie, niektoré za vás aj komunikujú s poisťovňou. Veľa zdravotných poisťovní pôrod doma prepláca. Sú aj pôrodné asistentky (väčšinou tie, ktoré nemajú licenciu), ktoré akceptujú iba platby v hotovosti. Niektoré si pýtajú zálohu, niektoré nie. Toto sa naozaj líši od pôrodnej asistentky k asistentke a niekedy dokonca aj medzi takými, ktoré pracujú v rámci jednej skupiny. A v podstate každá pôrodná asistentka, ktorú poznám, sa vcelku pravidelne stará aj o klientky, ktoré nemôžu zaplatiť. Niektoré akceptujú aj platbu protislužbou, ktorú klientky môžu poskytnúť.

8. Ako pristupujete k spontánnym potratom?

So spontánnym potratom klientkam pomáham do takej miery, do akej si moju pomoc želajú. Asistujem buď cez telefón, alebo k nim prídem domov a ak je to potrebné a ide o komplikovanejšiu situáciu, tak s nimi idem do nemocnice. Väčšina potratov prebehne prirodzene, niekedy sa však vyskytnú komplikácie ako napr. príliš silné krvácanie alebo nekompletný potrat. V takýchto prípadoch zasiahnem v prvom rade pomocou byliniek a homeopatík, ak je to ale nevyhnutné, žene odporučím nemocničnú starostlivosť. Veľa času venujem aj spracovaniu ich pocitov a poskytovaniu psychickej podpory, a ak je to potrebné, odporučím služby psychoterapeuta.

9. Poskytujete starostlivosť aj ženám, ktoré momentálne nie sú tehotné alebo v šestonedelí?

Poskytujem preventívnu starostlivosť ženám, ktoré už so mnou rodili. Vo všeobecnosti takúto starostlivosť neponúkam, pretože nemám preplácanie samostatnej preventívnej starostlivosti zazmluvnené so žiadnou zdravotnou poisťovňou.

10. Je pôrodná asistencia prínosom pre spoločnosť? Ak áno, akým?

Ja som čím ďalej, tým viac presvedčená, že naozaj je. Myslím si, že starostlivosť, ktorú poskytujeme, je výborný model pre ženy v období, kedy sa stávajú matkami. Sú posilnené svojou úžasnou pôrodnou skúsenosťou, vďaka ktorej sú z nich asertívnejšie a schopnejšie matky, ktoré ďalej bojujú za zmeny k lepšiemu v rámci svojich komunít. Na základe týchto skúseností sa zoznámia s inými ľuďmi s podobnými potrebami, ktorým pomáhajú získať prístup k takejto starostlivosti a k pôrodným asistentkám.

11. Máte ešte ďalšie postrehy o Vašej práci a/alebo ohľadom zlepšovania podmienok v pôrodníctve, o ktoré by ste sa s nami boli ochotná podeliť?

Som presvedčená, že sme v kritickom bode aj v našej krajine, aj vo svete, čo sa týka zabezpečovania lepších podmienok pre rodiace ženy. Dúfam, že ženy sa konečne začnú domáhať svojich ľudských práv, ku ktorým patrí aj právo vybrať si miesto a osoby pri pôrode. Pôrod je jednou z udalostí životného cyklu a vo väčšine prípadov nevyžaduje lekársky prístup. Ženy si zaslúžia, aby starostlivosť, ktorú poskytujú pôrodné asistentky, bola dostupná. Dúfam, že aj vďaka organizáciám akou je tá vaša a iné po celom svete, sa situácia zmení, a že to bude čím skôr. Závisia na tom osudy mnohých bábätiek, matiek a rodín.

[1] Viac informácií ohľadom bezpečnosti domáceho pôrodu je dostupných na Vickinej stránke: http://www.seventhmoonhomebirth.com/safety.php (pozn. autorky).

[2] Čo sa týka vzdialenosti pôrodnej asistentky od klientky, dôležitejšia ako vzdialenosť v kilometroch je časová dostupnosť. Vicki Hedley berie klientky, ku ktorým sa vie dostať autom do 1 hodiny. Tiež neexistuje oficiálny predpis týkajúci sa vzdialenosti miesta domáceho pôrodu od najbližšej nemocnice. V oblasti, kde Vicki poskytuje svoje služby, je pomerne hustá sieť dobre dostupných nemocníc (pozn. autorky).

The post Rozhovor s americkou pôrodnou asistentkou Vicki Hedley appeared first on Ženské kruhy.