Druhá doba pôrodná

Otázky pre doc. MUDr. Igora Rusňáka, CSc. a MUDr. Vladimíra Cupaníka, PhD. do relácie Medicína vysielanej dňa 26.3.2012

Máme niekoľko dôležitých otázok, na ktoré hľadáme odpovede. V tomto článku si môžte prečítať otázky, ktoré sme zaslali do redakcie relácie Medicína s témou Moderné metódy pôrodov. Táto relácia sa bude vysielať 26.3.2012 na STV 2 – v programe podľa www.stv.sk je uvedený vysielací čas 21:55. Otázky sme adresovali hosťom relácie – prednostovi nemocnice na Kramároch doc. MUDr. Igorovi Rusňákovi, CSc. a riaditeľovi sanatória Koch MUDr. Vladimírovi Cupaníkovi, PhD. Nevieme Vám zaručiť, či otázky hosťom relácie naozaj budú položené, pevne však veríme, že áno. Ak nie, budeme tieto otázky klásť ďalej, iným ľuďom na iných miestach, lebo si myslíme, že verejnosť si zaslúži poznať odpovede.

Otázky pre Doc. MUDr. Igora Rusňáka, CSc. a MUDr. Vladimíra Cupaníka, PhD. do relácie Medicína vysielanej dňa 26.3.2012

1. Materská úmrtnosť

Otázka pre oboch pánov doktorov:

V článku: Materská úmrtnosť v Slovenskej republike v rokoch 2007-20091 od kolektívu autorov, medzi nimi je aj prof. MUDr. Mirloslav Borovský, CSc., sa píše: „Celková materská úmrtnosť v Slovenskej republike v rokoch 2007 až 2009 bola 15,4 a očistená materská úmrtnosť 13,6 na 100 000 živonarodených. Celková materská úmrtnosť stúpla zo 7,7 v roku 2007 na 24,7 na 100 000 živonarodených v roku 2009. Môžete nám vysvetliť, v čom vidíte príčinu toho, že na Slovensku v 21. storočí takto výrazne stúpa materská úmrtnosť?

2. Poloha v II. dobe pôrodnej

Obsah

  1. Materská úmrtnosť
  2. Poloha v II. dobe pôrodnej
  3. Nástrih hrádze
  4. Morbidita nízkorizikových rodičiek a detí
  5. Bonding a samoprisatie po pôrode
  6. Starostlivosť pôrodnej asistentky
  7. Zdroje

2.1 Otázka pre oboch pánov doktorov:

Dokument WHO „Starostlivosť v priebehu normálneho pôrodu“2, v časti o polohe matky pri pôrode, označuje rutinné využitie polohy na pôrodnom lôžku s opierkami alebo bez opierok počas pôrodu za praktiku jednoznačne škodlivú, ktorá by mala byť eliminovaná. Citujeme: „Veľa štúdií naznačuje, že vzpriamená (vertikálna) poloha, alebo poloha na boku, má väčšie výhody, ako poloha v ľahu… Dá sa zhrnúť, že v I. aj II. dobe pôrodnej by ženy mali mať možnosť zvoliť si akúkoľvek polohu s tým, že je dobré neležať dlhú dobu na chrbte. Mali by byť povzbudzované k tomu, aby si vyskúšali, čo je pre ne najpohodlenjšie a ich voľba by mala byť podporená. Pôrodné asistentky potrebujú výcvik k vedeniu pôrodov v iných polohách, než je poloha v ľahu na chrbte, aby neboli vo výbere polohy inhibujúcim faktorom.“ Skúsenosti zahraničných pôrodných asisteniek,3,4 ktoré dodržujú vyššie popísaný postup, dokazujú, že ženy si najčastešie vyberajú polohu na kolenách a vertikálne polohy. Naproti tomu, všetky mamičky, ktoré sa zapojili do prieskumu „sprievodca pôrodnicami“5, svorne uvádzajú, že možnosť zvoliť si polohu počas druhej doby pôrodnej nemali a všetky teda rodili v klasickej polohe na pôrodnej posteli. Vzdelávajú sa lekári a pôrodné asistentky z Vašej kliniky vo vedení pôrodu aj v inej, ako v (podľa WHO škodlivej) rutinne využívanej polohe na pôrodnom lôžku s opierkami alebo bez opierok?

2.2 Otázka pre prednostu pôrodnice na Kramároch – doc. Rusňáka:

Pre prieskum na www.rodinka.sk pôrodnica na Kramároch uvádza, že Vaši pôrodníci majú počas druhej doby pôrodnej skúsenosť s polohou na chrbte a s polohou v sede – tú však využívajú zriedkavejšie. Viete upresniť, či, a ak áno, v akom termíne bude možné vo Vašej nemocnici rodiť aj v inej polohe ako na chrbte alebo v sede?

2.3 Otázka pre pána doktora Cupaníka:

Vaše sanatórium uvádza: „Naše pôrodné postele sú polohovateľné a ich správnym polohovaním sa dá vytvoriť taká poloha pre Vás, aby ste boli počas samotného pôrodu čo najmenej vyčerpaná.“ Do akých polôh najčastejšie polohujete Vaše kreslá? Môžu u Vás ženy rodiť v polohe mimo kresla? /napríklad kľak, stoj?/

3. Nástrih hrádze

3.1 Otázka pre oboch pánov doktorov:

V Kanade je percento nástrihov hrádze 21%6, v Nórsku 16%7, vo Veľkej Británii 8%8. Naopak, v krajinách ako Argentína je nástrihov viac ako 80% (v r. 1993)9, v Nigérii 87% u prvorodičiek10. WHO zaradila rutinný nástrih hrádze k praktikám, ktoré sa často používajú nevhodne a uvádza, citujeme: „Neexistujú žiadne spoľahlivé dôkazy o tom, že rutinne prevádzaná epiziotómia má priaznivé účinky, existujú však jasné dôkazy o tom, že môže spôsobiť škodu.11 Podľa dotazníkov, ktoré vyplnili slovenské pôrodnice pre portál www.rodinka.sk a časopis Mama a ja, len jedna pôrodnica dosahuje mieru nástrihov (na vaginálne pôrody) 30% – čo znamená, že aj v tejto pôrodnici je strihaná každá tretia žena, ktorá porodila vaginálne. Avšak v našich pôrodniciach nie je žiadnou výnimkou ani 80-95% miera nástrihov. Ako príklad uvedieme priamo nemocnicu Kramáre, v ktorej je pán docent prednostom, kde je takmer 85% miera nástrihov. Ako je možné, že liberálne alebo rutinné používanie epiziotómie, ktoré WHO zaradila do kategórií praktík, ktoré sa často využívajú nevhodne a ktoré vyspelé krajiny postupne eliminovali, na Slovensku stále pretrváva?

3.2 Otázka pre pána doktora Cupaníka:

Aká je miera nástrihov v sanatóriu Koch? Prosíme pána riaditeľa Cupaníka, aby mieru nástrihov uviedol vypočítanú na vaginálne pôrody, nie všetky pôrody. Máme za to, že je logické, že žena, ktorá porodila cisárskym rezom, nemala s najväčšou pravdepodobnosťou urobený nástrih, preto o tom, ako často je ženám urobený nástrih, hovorí miera nástrihov vypočítaná na vaginálne, nie všetky pôrody. Na webovej stránke sanatória Koch sa píše, že je len výnimočné, aby prvorodička porodila bez pôrodného poranenia, čo vyplýva „z konštitučného typu žien našej populácie a ich spôsobu života“. Rozumieme správne, že miera nástrihov prvorodičiek sa blíži k 100%? Majú ženy na Slovensku naozaj rozdielnu konštitúciu a úplne iný štýl života než ženy v Nórsku a Veľkej Británii?

3.3 Otázka pre oboch pánov doktorov:

Na stránke sanatória Koch sa píše, že nástrih hrádze slúži na ochranu zvieračov konečníka a uzáverový aparát močového mechúra. Výsledky štúdie Cochrane o nástrihoch12 z r. 2009 hovoria, že obmedzené používanie nástrihov vedie k nižšiemu riziku vážnych poranení hrádze oproti rutinnému používaniu nástrihov. Najnovšie štúdie a štatistiky7,13,14 uvádzajú 0.25% – 3% riziko natrhnutia hrádze 3. a 4. stupňa počas vaginálneho pôrodu (klasifikácia podľa medzinárodných štandardov15), pričom nástrih sa vo všeobecnosti považuje za ekvivalentný natrhnutiu 2. stupňa.16

Máme teda viaceré otázky: Koľko žien na Vašich klinikách utrpí natrhnutie, ktoré zasiahne análny zvierač PO nástrihu a koľko BEZ nástrihu? Za predpokladu, že nástrih naozaj zabraňuje vážnemu natrhnutiu hrádze, je podľa Vás v poriadku rutinne poraniť väčšinu žien nástrihom len preto, aby ste zabránili vážnemu poranienu hrádze u nie viac ako 3% žien? Čo hovoríte na nezrovnalosť medzi tvrdením na stránke sanatória Koch a výsledkami štúdie Cochrane12, ktorá hovorí, že obmedzenie používania nástrihov vedie k nižšiemu riziku vážnych poranení hrádze?

4. Morbidita nízkorizikových rodičiek a detí

Otázka pre oboch pánov doktorov:

Dnes ženy čoraz viac volajú po prirodzených metódach pôrodu, za predpokladu, že tehotenstvo bolo bezproblémové. Argumentom lekárov zväčša býva, že na prvom mieste je a musí byť bezpečnosť matky a dieťaťa. Zaujímalo by nás teda, aké máme štatistiky u zdravých žien, ktoré rodia v termíne od ukončeného 37tt do ukončeného 42tt a u ich dieťaťa neboli diagnostikované počas tehotenstva žiadne anomálie. Aké percento zdravých žien porodí cisárskym rezom? Koľko z nich je nutné hospitalizovať na JIS? Ako často je nutné žene po vaginálnom pôrode podať transfúziu? Ako sme na tom s mortalitou a morbiditou zdravých detí, ktore sa rodia zdravým matkám? Koľko detí je nutné hospitalizovať na JIS? Koľko detí má počas pôrodu poranený brachiálny nerv? Sú takéto údaje vedené v štatistikách? Ako sme na tom v porovnaní s krajinami západnej EU? Ako sa vyvíjali tieto ukazovatele za posledných 20-30 rokov?

5. Bonding a samoprisatie po pôrode

Otázka pre oboch pánov doktorov:

Materinská náruč je pre novorodencov jediným správnym miestom, na ktoré sa majú potrebu dostať hneď po narodení. Okrem toho, že nám príroda po prirodzenom pôrode nadelila nádherný dar – bezhlavo sa zamilovať do nášho dieťatka, nech už je akékoľvek, je kontakt koža na kožu v prvých hodinách po pôrode významný z hľadiska podpory dojčenia i z hľadiska zdravotného, psychologického a imunologického pre matku i dieťa.17 V totalitom zriadení bol zavedený proces škodlivej separácie novorodencov od matiek a táto rutina bohužiaľ v mnohých posttotalitných krajinách prevláda dodnes. V Odbornom usmernení Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o podpore výživy dojčiat a batoliat dojčením18 sa uvádza: osušeného novorodenca priložiť na telo matky (koža na kožu) do pol hodiny po pôrode; zdravý novorodenec po fyziologickom pôrode má schopnosť prisať sa k prsníku bez pomoci, pritom je možné hodnotiť Apgar skóre; následne sa vykoná váženie, meranie, kúpanie a iné prvé ošetrenia a preventívne úkony ako kredeizácia, ktoré je potreba vykonať po prvom prisatí. Umožňujete ženám a novorodencom prvý kontakt podľa tohto odborného usmernenia? Je možné, aby zdravé dieťa nebolo od zdravej matky oddeľované a bol im dopriaty nepretržitý nerušený bonding a samoprisatie? Je vo Vašom zariadení možné ošetrovať ženu a novorodenca ako neoddeliteľnú jednotku?

6. Starostlivosť pôrodnej asistentky

Otázka pre oboch pánov doktorov:

Aký je názor pána docenta a pána riaditeľa na vedenie fyziologických pôrodov pôrodnými asistentkami? Je možné, aby si rodička vo Vašom zariadení zazmluvnila pôrodnú asistentku? Približne koľko pôrodov (fyziologických) vedú pôrodné asistentky na Kramároch a v sanatóriu Koch?

7. Zdroje

(1) MUDr. Korbeľ M., CSc., prof. MUDr. Borovský M., CSc., prof. MUDr. Danko J., CSc. a MUDr. Nižňanská Z., PhD.: Materská úmrtnosť v Slovenskej republike v rokoch 2007-2009, Gynekológia, príloha časopisu Bedeker zdravia, 2011, vydavateľ RE-PUBLIC, s.r.o.

(2) Care in normal birth, WHO, Department of Reproductive Health and Research, http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/MSM_96_24_/en/

(3) Pôrodné asistentky Marie Vnoučková, Zuzana Štromerová, Martina Ološtiaková

(4) Midwifery led unit Storken, Bergen Norway http://www.paramanaujagimiui.lt/konferencija/pdf/rydland.pdf

(5) Ohlasy žien v prieskume „sprievodca pôrodnicami“ www.sprievodcaporodnicami.sk

(6) The Maternity Experiences Survey (MES) 2006-2007 http://www.phac-aspc.gc.ca/rhs-ssg/pdf/tab-eng.pdf

(7) Medisinsk fødselsregisters statistikkbank http://mfr-nesstar.uib.no/mfr/

(8) UK Hospital episode statistics, Maretnity data 2009-10 http://www.hesonline.nhs.uk/Ease/servlet/ContentServer?siteID=1937&;categoryID=1475

(9) Argentine Episiotomy Trial Collaboration Group. Routine v selective episiotomy: a randomised control trial. Lancet 1993;342:1517¬8.

(10) Otoide VO, Ogbonmwan SM, Okonofua FE (2000). Episiotomy in Nigeria. International Journal of Gynecology and Obstetrics 68,13-17.

(11) Care in normal birth, WHO, Department of Reproductive Health and Research, http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/MSM_96_24_/en/

(12) Episiotomy for vaginal birth (Review), Copyright © 2009 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd. http://summaries.cochrane.org/CD000081/episiotomy-for-vaginal-birth

(13) Groutz A, Hasson J, Wengier A, et al. Third- and fourth-degree perineal tears: prevalence and risk factors in the third millennium. Am J Obstet Gynecol 2011;204:347.e1-4.

(14) F Hirayama, A Koyanagi, R Mori, J Zhang, JP Souza, AM Gülmezoglu: Prevalence and risk factors for third- and fourth-degree perineal lacerations during vaginal delivery: a multi-country study, An International Journal of Obstetrics & Gynaecology,Volume 119, Issue 3, pages 340–347, February 2012

(15) Perineal laceration during delivery, International classification of deseases (ICD), WHO http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/O70

(16) Bromberg MH. Presumptive maternal benefits of routine episiotomy. J Nurse Midwifery 1986;31(3):121-127.

(17) Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD003519. http://summaries.cochrane.org/CD003519/early-skin-to-skin-contact-for-mothers-and-their-healthy-newborn-infants

(18) Odborné usmernenie MZ SR o podpore výživy dojčiat a batoliat dojčením, vestník MZ SR z 20. Novembra 2009, článok VII, odstavec 3, písmeno c

Otázky vypracovali:

Gabriela Janovičová

Ing. Zuzana Krišková, PhD.

Mgr. Zuzana Lafférsová

O autorke

4 komentáre

  • pani doktori to je vam ozaj jedno ked žena kriči od bolesti pri zašivani hradze,ak sa po epiziotomii nevie posadiť ani spať aj 2tyždne ,prečo strihate skoro každu aj ked dieťa je male a nedate nam šancu normalne rodiť ja napriklad sa dam radšej podviazať a viac detí nechcem ,už nikdy viac nechcem zažiť tu bolesť pri šiti su tomu 6roky a zakažde trpnem aby antikoncepcia nezlyhala a ja neostala tehotna ,bojím sa lebo manžel by mi nedovolil isť na potrat ani s podviazanim nesuhlasí ale ja už mu vytužene dieťa nedam nemožem prekonať ten strach,často sa preto doma hadame lebo on ešte by chcel jedno a nevie pochopiť že sa tak bojim jasne mužov to nebolí nas ešte dlho po porode ano dakujem za skvely zažitok vdaka nemu som svoje dieťa tyžden nechcela teraz sa za to hanbim ale tak bolo

  • tak toto je naozaj smutný príbeh, keď kvôli šitiu už žena nechce ďalšie dieťa. Ja som po pôrode 5 mesiacov a stále si dobre pamätám, aké to bolo tesne PO pôrode – po oxytocíne potrhaná zvnútra aj nastihnutá, 2 týždne po pôrode fakt zlé, polohy na kojenie veľmi zaujímavé, lebo sa nedalo normálne sedieť, strach, že sa nezrastú rany, ale teraz už je dávno po tom všetkom zlom a určite by som sa len pre tieto nepríjemnosti nevzdala ďalšieho dieťaťa – každá bolesť pominie, rany sa zahoja, aj keď spomienky zostanú 🙁 Aj na Slovensku sú určite možnosti ako rodiť „inak“! Držím palce!

  • JA JU PLNE CHAPEM,tiež som sa len koli šitiu po pôrode bala mať druhe babo,po 10r som ostala tehotna no nedala som to preč,dnes si pametam ten strach isť do porodnice,lekarovi som povedala že nastrih odmietam ,povedal že bez nastrihu neporodím ,porodila som len preto že sa na do mnou zľutovala por,asistentka a nezavolala lekara,porodila som bez nastrihu a bez najmenšieho potrhania,na tu bolesť po prvom porodepri šití , som neabudla ani po 18r bolo to hnusne mučenie,tiež som citila krivdu akokeby mi niekto porod a všetko pekne ukradli,žiadna nadherna spomienka sa nekonala až doma som si uvedomila že som rada že mam už potom,ale viac by som to zažiť nechcela za žiadnu cenu

  • Ja zase nepoznam zenu, co by sa po episiotomii nestazovala. Na tu vykonanu na mne bez mojho suhlasu nemozem zabudnut 20 rokov, lebo mam 20 rokov bolesti okrem inych vaznejsich komplikacii. Jeden z moznych nasledkov je opisany tu: http://www.wholewoman.com