Tehotenské vyšetrenia

Orálny glukózový tolerančný test

Napísal/a Petra Bertová

Minule: V tretej časti seriálu o tehotenských vyšetreniach sme sa pozreli bližšie na postavenie pôrodných asistentiek pri tehotenských poradniach a ako často a akým spôsobom si môžete meniť gynekológa.

Orálny glukózový tolerančný test (oGTT) je záťažový test na odhalenie tehotenskej cukrovky alebo poruchy glukózovej tolerancie. Označuje sa aj ako záťažový test na gestačný diabetes mellitus (GDM), alebo meranie hladiny cukru v krvi (glykémia). Po anglicky screening GDM.

Existujú tri postupy[1]:

  1. 100 g glukózy (približne 29 kociek cukru, alebo 1 liter Coca-Coly [2]) a 3 odbery
  2. 75 g glukózy (približne 22 kociek cukru, alebo 7,5 dl Coca-Coly) a 3 odbery
  3. 75 g glukózy a 2 odbery

Prvý postup

Ráno príde žena po 8 – 14 hodinovej hladovke do ambulancie. Urobí sa odber krvi zo žily. Potom žena vypije koncentrovaný roztok glukózy (100 g), dve hodiny sedí, nič nerobí, neje, pije minimálne. O hodinu sa urobí druhý odber krvi a o dve hodiny sa urobí tretí odber krvi. Po poslednom odbere sa už môže žena najesť.

Za normálne hodnoty glykémie pri tomto teste sa považujú buď:

  • do 5,3 mmol/l nalačno
  • do 10,0 mmol/l za jednu hodinu
  • do 8,6 mmol/l za dve hodiny po vypití roztoku[3]

Alebo 5,8 mmol/l, 10,6 mmol/l, 9,2 mmol/l[4]

Zvýšenie ktorejkoľvek z týchto hodnôt znamená pozitívny test a teda je diagnostikovaná tehotenská cukrovka.

Druhý postup

Rovnako ako pri prvom postupe, len roztok obsahuje 75 g glukózy.

Kritériá sú 5,3 mmol/l, 10,6 mmol/l, 8,9 mmol/l.[5]

Tretí postup

Roztok obsahuje 75 g glukózy, odber sa robí na začiatku a po 2 hodinách. Glykémia po prvej hodine nie je definovaná, ale pokiaľ sa urobí, táto hodnota by nemala presiahnuť 10,0 mmol/l.

Kritériá sú 5,1 mmol/l, (10,0 mmol/l), 8,5 mmol/l.[6]

Iné kritériá sú 5,1 – 6,9 mmol/l, (10,0 mmol/l), 8,5 – 11 mmol/l.[7]

Na Slovensku[8] sa používajú kritériá 5,5 mmol/l, 8,8 mmol/l, 7,8 mmol/l.

Poplatok za fľaštičku glukózy je 1€.

Normálne hodnoty

 

Porucha glukózovej tolerancie, alebo prediabetický stav.
U tehotných sa to označuje ako tehotenská cukrovka
Cukrovka.
U tehotných sa to označuje ako cukrovka v tehotenstve
nalačno do 5,5 mmol/l 5,6 mmol/l – 7,0 mmol/l 7,1 mmol/l a viac
za 1 hodinu do 8,8 mmol/l
za 2 hodiny do 7,8 mmol/l 7,9 mmol/l – 11,0 mmol/l 11,1 mmol/l a viac

Od 80-tych rokov sa test vykonával u rizikových skupín. Od roku 2009 platí v SR nové odporúčanie vyšetrovať všetky tehotné:

  1. Vykonáva sa u každej ťarchavej ženy medzi 24. – 28. tt.
  2. Ak sú u matky prítomné rizikové faktory, má sa urobiť skríning gestačného diabetu ihneď po zistení ťarchavosti a v prípade jeho negatívneho výsledku zopakovať v 24. – 28. tt.
  3. Nevykonáva sa, ak bola zistená glykémia nalačno nad 7 mmol/l, vtedy sa aj bez oGTT klasifikuje nález ako gestačný diabetes.[9]

Pravdepodobnosť pozitívneho nálezu

Počas tehotenstva nastávajú rôzne metabolické a hormonálne zmeny. Množstvo tehotenských hormónov oslabuje pôsobenie inzulínu v tele matky. Hladina cukru v krvi sa zvyšuje, pankreas musí produkovať viac a viac inzulínu a pri stále väčšom a väčšom brušku niekedy nestíha. Tehotenská cukrovka sa objavuje najčastejšie po 20. týždni tehotenstva a s pribúdajúcimi týždňami sa zhoršuje. U veľkej väčšiny žien prebieha cukrovka zistená počas tehotenstva bezpríznakovo. Prejaví sa iba vtedy, ak sú hodnoty cukru v krvi veľmi vysoké.[10]

Vo všeobecnosti sa uvádzajú rôzne pravdepodobnosti výskytu tehotenskej cukrovky, od 1% po 12% v závislosti od diagnostických kritérií a od vzorky populácie. Ak sa za referenčné hodnoty (kritériá) zvolí nižšia hodnota, počet žien s takýmito hodnotami je vyšší, a teda štatistika ukáže väčšie percento tehotenskej cukrovky.

Na Slovensku pribudlo v roku 2014 novoevidovaných 1452 žien s gestačným diabetom[11]. Ak berieme do úvahy, že gynekologické ambulancie v roku 2014 zaevidovali 65 469 tehotných žien[12], vychádza potom, že 2,22% tehotných žien malo tehotenskú cukrovku.

Riziko tehotenskej cukrovky zvyšuje:

  • obezita
  • cukrovka v pokrvnom príbuzenstve
  • vek nad 35 rokov
  • glykozúria (zvýšená hladina cukru v moči)
  • tehotenská cukrovka v predchádzajúcom tehotenstve
  • pôrod dieťaťa s hmotnosťou nad 4000 g
  • opakované samovoľné potraty
  • pôrod mŕtveho dieťaťa
  • hydramnion v predchádzajúcom tehotenstve
  • preeklampsia v predchádzajúcom tehotenstve

Pravdepodobnosť, že sa bude tehotenská cukrovka opakovať v nasledujúcej gravidite je 20 až 50%.

Ak žena nemala tehotenskú cukrovku počas prvého tehotenstva, neznamená to, že ju nebude mať ani pri druhom. U 40 % pacientiek s tehotenskou cukrovkou sa po 20. tich rokoch vyvinie cukrovka 2. typu.

Na Slovensku sa každý mesiac robí vyšetrenie moču na prítomnosť cukru, hnisu, bielkovín, baktérií. Ak je v krvi viac ako 10 mmol/l cukru, prejaví sa to v moči[13]. Tento jav sa nazýva Renal Threshold of Glucose. Sú však možné individuálne odchýlky nahor i nadol. Existujú diabetici, ktorým sa cukor neobjavil v moči ani pri 11 mmol/l. Tehotným ženám sa to naopak zvykne v moči prejaviť už pri 7 mmol/l[14].

Čiže oGTT pomáha diagnostikovať tie cukrovky, ktoré sa ešte neprejavili v moči.

Spoľahlivosť vyšetrenia

Kritériá pre hraničné hodnoty sú stále v štádiu skúmania. Hľadá sa optimálna spodná hranica a optimálne spôsoby opakovaných testov na potvrdenie cukrovky. Cieľom je zachytiť tých pár prípadov, ktoré sa súčasnými testami nedajú zachytiť. Popisuje sa to parametrom senzitivita (rádovo 70 – 80% v závislosti od druhu testu). Senzitivita znamená, že pozitívny výsledok správne identifikuje 70-80 žien zo 100, ktoré majú tehotenskú cukrovku. Zvyšných 20-30 žien ostane nepodchytených (budú mať falošne negatívny výsledok) a nebudú vedieť, že majú tehotenskú cukrovku.[15]

Ďalším parametrom je špecificita (rádovo 60 – 80% v závislosti od druhu testu). Špecificita znamená, že spomedzi 100 žien bez tehotenskej cukrovky, 60-80 žien bude mať negatívny výsledok. Zvyšných 20-40 žien bude mať falošne pozitívny výsledok, bude im teda diagnostikovaná tehotenská cukrovka a čakajú ich s tým spojené všetky medicínske postupy. Najväčšou nevýhodou pre tieto ženy je, že ich tehotenstvo je pri falošnom pozitívnom výsledku považované za rizikové[16].

Ďalším faktorom (ne)spoľahlivosti testu je neindividuálny prístup. Rovnaká dávka sa podáva bez ohľadu na hmotnosť ženy. Ľudia s rôznou hmotnosťou majú aj rôzny objem krvi. Napríklad dospelá 50 kg žena má objem krvi 3,85 l a dospelá 75 kg žena má objem krvi 5,78 l[17]. Jedna dávka glukózy sa väčšej žene teda rozriedi v krvi viac a pankreas nepotrebuje pracovať tak tvrdo ako pri malej žene. Keďže cukrovka sa diagnostikuje podľa hustoty glukózy v krvi (mmol/l prípadne mg/dl), pankreas menších žien je zrejme v nevýhode.

V niektorých gynekologických ambulanciách sa vykonáva tento test nesprávne. Krv sa odoberie iba raz, alebo namiesto glukózy sa použije rožok, prípadne rožok s taveným syrom. Takéto testy sú z hľadiska úspešnosti nevyhovujúce. Nevieme určiť, či zvyšujú alebo znižujú špecificitu a senzitivitu.

Vedľajšie účinky vyšetrenia

Mnohým ženám je tento test veľmi nepríjemný. Môže sa začať točiť hlava, bolieť hlava (9%), prísť únava, triaška, nevoľnosť (30%), závraty (11%), žalúdočné ťažkosti – či už od hladu, od smädu alebo po vypití roztoku[18]. Existujú ľudia s intoleranciou takto podávanej glukózy. Vtedy sa zisťujú len hodnoty nalačno.

Je vhodnejšie, aby žena išla na testy so sprievodom. Pre tehotnú ženu je zaťažujúce, keď ráno nie je dostatočný príjem stravy a keď hladuje ešte ďalšie 2 hodiny. Niektorí doktori nemajú pre čakajúce mamičky zvláštne priestory, a tak je žena odkázaná sedieť 2 hodiny v priestoroch so zvýšeným rizikom prenosných infekcií (napríklad ak je gynekologická ambulancia v priestoroch nemocnice).

Každá tehotná žena by sa mala stravovať zdravo, nielen keď jej to povie lekár po pozitívnom teste. V bežnom živote sa nevyskytne taký extrémny nárazový príjem cukru nalačno (naraz 75 gramov), takže ak aj žena má v teste mierne zvýšené hodnoty, v bežnom živote počas tehotenstva sa to neprejaví a žena nijako neohrozuje svoje dieťa. Počas normálneho priebehu tehotenstva sa takéto extrémy nevyskytujú, preto sa aj tento test volá “záťažový”.

Neboli urobené dostatočné výskumy, aký vplyv na plod má takýto jednorazový vysoký príjem cukru. Zvýšené množstvo glukózy v krvi voľne prestupuje placentou do krvného obehu dieťaťa. Glukóza je malá molekula, prejde placentou. Matkin inzulín je väčšia molekula, neprechádza placentou. Detský organizmus sa musí so zvýšeným prísunom cukru vyrovnať sám. Zareaguje zvýšenou produkciou vlastného inzulínu, pretože v tomto období má už dávno vyvinutú vlastnú podžalúdkovú žľazu (pankreas, zastarano slinivku)[19].

Liečba

V prípade neliečenej tehotenskej cukrovky sa bežne uvádzajú tieto riziká:[20]

Riziko pre dieťa v 1. trimestri (logicky sa teda netýka tehotenskej cukrovky)

Vznik vrodených vývojových chýb:

  • veľké srdcové chyby
  • poškodenie CNS: anencefalus, spina bifida
  • malformácie skeletu: rozštepové chyby, syndróm kaudálnej regresie
  • renálna agenéza, malformácie močovodov, anorektálna atrézia

Riziko pre dieťa v 2. a 3. trimestri

  • makrozómia (hmotnosť plodu je viac ako 4000g)
  • hypoglykémia (znížená hladina cukru)
  • hypokalcémia
  • zhoršená popôrodná adaptácia plodu
  • syndróm dychovej tiesne (RDS – respiratory distress syndrom)
  • hyperbilirubinémia (zvýšená hladina bilirubínu)
  • polycytémia
  • perinatálne úmrtie

Je zaznamenané malé zvýšenie novorodeneckej úmrtnosti v súvislosti s tehotenskou cukrovkou. Tieto úmrtia však zrejme rovnako súvisia so samotnou indikáciou tehotenskej cukrovky (obezita, makrozómia, predchádzajúci pôrod mŕtveho dieťaťa, malformácie)[21].

Riziko pre matku

  • hypertenzia
  • preeklampsia
  • eklampsia
  • pôrodné poranenia pri pôrode veľkého dieťatka (súvisí s makrozómiou dieťaťa)
  • vyššia frekvencia operačného ukončenia tehotenstva (súvisí s makrozómiou dieťaťa)
  • vyššia frekvencia infekcií
  • zhoršenie komplikácií cukrovky
  • vyvolávaný pôrod

Tieto riziká sa bežne uvádzajú spolu v jednej skupine – cukrovka a tehotenská cukrovka. Nie je rozlíšené, nakoľko sú tieto riziká vážne pri cukrovke (viac cukru v krvi) a nakoľko menej vážne „len”pri tehotenskej cukrovke. Je veľké množstvo štúdií na tému tehotenská cukrovka, ale len veľmi málo z nich je naozaj kvalitných. Navyše sa tieto štúdie zameriavajú na slabšie formy hyperglykémie. Organizácia WHO konštatuje, že o vplyve vyššej hyperglykémie nie je dostatok dát, pretože také ženy sú z epidemiologických štúdií vylučované[22].

Jedným zo strašiakov je makrozómia – veľké dieťa a s tým súvisiace pôrodné poranenia. Za veľké dieťa sa považuje váha nad 4000g. V štúdii, označovanej skratkou HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes)[23] participovalo 25 505 žien. Nasledujúci graf znázorňuje súvislosť medzi výsledkami oGTT testu a makrozómiou.

zdroj grafu: HAPO štúdia

Tento graf sme prekreslili do celej škály 100% na výšku a doplnili sme aj viac hodnôt glykémie na šírku. Súvislosť medzi hladinou cukru a veľkosťou dieťaťa určite existuje, je však otázne, od akej hladiny cukru je už štatisticky významná.

Veľkosť plodu súvisí s množstvom cukru prirodzene. Ak má plod pri vývoji dostatok energie a živín, narastie do veľkosti svojich genetických rozmerov. Novorodencov s hmotnosťou nad 4kg posudzuje neonatológ, ktorý musí rôznymi vyšetreniami určiť, či ide o geneticky (prirodzene) veľké dieťa, alebo o nejakú poruchu v súvislosti s cukrovkou (zväčšené orgány, vady srdca a iné).

V súčasnosti je každá zachytená tehotenská cukrovka kontrolovaná. Najčastejšie je udržiavaná a liečená len diétou (napr. rozloženie stravy na menšie diely, kontrola hladiny cukru v priebehu dňa). Cieľom je dať možnosť pankreasu oddýchnuť si. Ak pankreas produkuje v kuse 4 hodiny inzulín, unavuje sa a stráca výkonnosť.

Ak napriek dodržiavaniu diéty a režimových opatrení neklesá glykémia nalačno pod 5,0 mmol/l a 2 hodiny po jedle pod 7,7 mmol/l, je potrebná inzulínová liečba (približne 15% žien s tehotenskou cukrovkou)[24].

Iný zdroj uvádza nalačno pod 5,8 mmol/l a 2 hodiny po jedle pod 6,7 mmol/l[25]. Ďalší zdroj[26] zasa uvádza, že dobre kompenzovaná tehotná žena je vtedy, ak glykémia v krvi neprevyšuje hodnotu 8,35mmol/l. Chronická hladina nad 8,35 mmol/l môže zapríčiniť poškodenie orgánov (aj matke aj plodu).

Lieky na cukrovku – perorálne antidiabetiká sú počas tehotenstva nevhodné (kontraindikované)[27].

Tehotenská cukrovka väčšinou mizne hneď po pôrode aj v prípadoch, kedy bola liečená v priebehu tehotenstva inzulínom. Ženy zostávajú v evidencii diabetologických ambulancií. Pacientky ktoré prekonali gestačný diabetes majú byť z hľadiska rizika diabetu sledované celoživotne s kontrolami minimálne každé 2 roky[28].

Zahraničie

Celá tabuľka so všetkými tehotenskými vyšetreniami je uvedená v prvom dieli nášho tehotenského seriálu.

Slovensko Nórsko Dánsko Nemecko
orálny glukózový tolerančný test – skríning tehotenskej cukrovky áno nie, iba rizikovým nie, iba rizikovým áno

Referencie

[1] WHO, 2013: Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy. WHO Press Geneva: 62 pp

[2] Porovnanie koľko cukru obsahuje plechovka Coca-Coly je na http://www.coca-colaanswers.co.uk/en/qtile.html/ingredients/how-much-sugar-is-in-a-can-of-coca-cola/

[3] Carpenter, M. W., Coustan, D. R., 1982: Criteria for screening tests for gestastion diabetes. Am J Obstet Gynecol 144 (7): 768 – 773. PMID: 7148898]

[4] National Diabetes Data Group, 1979: Clasification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. Diabetes 28: 1039 – 1057. PMID: 510803

[5] Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2013 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 37 (suppl 1): 212 pp.

[6] Metzger, B. E., Gabbe, S. G., Persson, B., 2010: International Association of Diabeters and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 33: 676 – 682. DOI:  10.2337/dc09-1848

[7] WHO, 2013: Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy. WHO Press Geneva: 62 pp.

[8] Viac info na http://diabetik.sk/vsetko-o-diabetes-mellitus/diabetes-mellitus-a-rozne-zivotne-situacie/cukrovka-a-tehotenstvo/

[9] Slovenská diabetologická spoločnosť, 2012: Diagnosticko-terapeutické štandardy v diabetológii. 43 pp.

[10] Viac info na http://diabetik.sk/vsetko-o-diabetes-mellitus/diabetes-mellitus-a-rozne-zivotne-situacie/cukrovka-a-tehotenstvo/

[11] Národné centrum zdravotníckych informácií, 2015: Činnosť diabetologických ambulancií v SR 2014. Edícia zdravotnícka štatistika: 34 pp.

[12] Národné centrum zdravotníckych informácií, 2015: Činnosť gynekologických ambulancií v SR 2014. Štatistické prehľady: 5 pp.

[13] Viac info na http://diabetik.sk/vsetko-o-diabetes-mellitus/diabetes-mellitus-a-rozne-zivotne-situacie/cukrovka-a-tehotenstvo/

[14] Lawrence, R. D., 1940: Renal threshold for glucose: normal and in diabetes. The British medical journal 1(4140). 766 – 768. PMCID: PMC2177447

[15] Leeuwen van, M., Louwerse, M. D., Opmeer, B. C., Limpens, J., Serlie, M. J., Reitsma, J. B. and Mol, B. W. J, 2012: Glucose challenge test for detecting gestation diabetes mellitus: a systematic review. International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 119: 393 – 401. DOI: 10.1111/j.1471-0528.2011.03254.x

[16] Leeuwen van, M., Louwerse, M. D., Opmeer, B. C., Limpens, J., Serlie, M. J., Reitsma, J. B. and Mol, B. W. J, 2012: Glucose challenge test for detecting gestation diabetes mellitus: a systematic review. International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 119: 393 – 401. DOI: 10.1111/j.1471-0528.2011.03254.x

[17] Výpočet objemu krvi a jej zložiek na http://primar.sme.sk/kalkulacky/objem-krvi-a-jej-zlozky.php?kategoria=3&hmotnost= (cit. 18. 11. 2015)

[18] Lamar, M. E., Kuehl, T. J., Cooney, A. T., Gayle, L. J., Holleman, S. and Allen, S. R., 1999: Jelly beans as an alternative to a fifty-gram glucose beverage for gestation diabetes screening. Am J Obstet Gynecol. 181 (5 Pt 1): 1154 – 1157. PMID: 10561636

[19] Viac info na http://diabetik.sk/vsetko-o-diabetes-mellitus/diabetes-mellitus-a-rozne-zivotne-situacie/cukrovka-a-tehotenstvo/

[20] WHO, 2013: Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy. WHO Press Geneva: 62 pp.

[21] Enkin, M., Keirse, M. J. N. C., Neilson, J., Crowther, C., Duley, L., Hodnett, E., Hofmeyr, J., 2000: A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Third edition. Oxford university press: 525 pp.

[22] WHO, 2013: Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy. WHO Press Geneva: 62 pp.

[23] The HAPO Study Cooperative Research Group, 2008: Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 358: 1991 – 2002. DOI: 10.1056/NEJMoa0707943

[24] Jovanovic, L.: Patient information: Gestation diabetes mellitus (Beyond the basics).

[25] Viac info na http://www.zdravie.sk/clanok/27758/tehotenstvo-s-cukrovkou-gestacny-diabetes

[26] Antošová, M., Choré dieťa – brucho. Novorodenec diabetickej matky.

[27] Viac info na http://diabetik.sk/vsetko-o-diabetes-mellitus/diabetes-mellitus-a-rozne-zivotne-situacie/cukrovka-a-tehotenstvo/]

[28] Slovenská diabetologická spoločnosť, 2012: Diagnosticko-terapeutické štandardy v diabetológii. 43 pp.

Ďalšie zaujímavé informácie

Jazyková korektúra: Andrea Rabeková a Martina Jurčovičová

O autorke

Petra Bertová

Témou pôrodov som sa začala zaoberať po mojich troch negatívnych skúsenostiach so slovenským pôrodníctvom. Prečo až troch? Lebo pri každom ďalšom som si povedala - už viem ako sa vyvarujem jedného... no bohužial prišlo iné, nečakané. Až po poslednom som si uvedomila, že v slovenskom pôrodníctve má rodička len 2 možnosti - šťastnú náhodu alebo klasickú rutinu.
Zamýšľam sa, prečo ľudstvo uprednostňuje ovládanie pred rešpektom - a to nielen v pôrodníctve.

Napíšte komentár